Эндометриоз

Эндометриозом принято считать разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами. Данное заболевание в настоящее время является одним из самых актуальных в современной гинекологии — частота его возникновения составляет около 10% от остальных заболеваний женских органов.

Эндометриоз -это доброкачественное хроническое дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризуемое рассеиванием и прорастанием за пределами полости матки ткани, морфологически и функционально схожей с клетками эндометриальных желез.

По локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют:

на генитальный;
экстрагенитальный.

Генитальный эндометриоз делят на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза (прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, ректовагинальной перегородки, промежности).

Экстрагенитальный эндометриоз (вне женских органов) встречается реже, чем генитальный (12% всех форм эндометриоза), но поражает практически все органы и ткани женского организма.

В 1989 г. S.M. Markham, S.E. Carpenter, J.A. Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза:

класс I — кишечный (прямой кишки, аппендикса, тонкой и толстой кишки);
класс U — мочевой (почек, мочеточников, мочевого пузыря);
класс L — бронхолегочный (легких, плевральной полости);
класс О — эндометриоз других органов (печени, диафрагмы, сальника, грыжевого мешка, послеоперационного рубца, кожи, пупка, молочных желез, конечностей, глаз, лимфатических узлов, центральной нервной системы и др.).

Обследование:

Гинекологическое обследование — один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.

Необходимо тщательно обследовать наружные половые органы, вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения очагов эндометриоза. В случае поражения шейки матки при осмотре влагалищной ее части в зеркалах могут определяться эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, различной окраски). Накануне менструации можно увидеть эндометриоидные ходы, из которых выделяется темно-кровянистые выделения.
При ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок в перешейке матки обнаруживают уплотнения различного размера, частую болезненность при пальпации в заднем своде влагалища — инфильтрацию тканей, спаечные изменения, утолщение, укорочение и болезненность крестцово-маточных связок.
При узловом аденомиозе матка при осмотре нормальных размеров или несколько увеличена, с плотными болезненными выбухающими на поверхности матки узлами в области дна, тела или углов. Перед и во время менструации размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает размеров, соответствующих 5-8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость объема и переднезаднего размера матки от фаз менструального цикла.
При эндометриозе яичников с одной или двух сторон, а нередко позади матки пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6-8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
Ретроцервикальный эндометриоз(позадишеечный) при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8-1 см и более (до 4-5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Специальные методы обследования

УЗИ органов малого таза (более информативно трансвагинальное или трансректальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, позволяет заподозрить поражение ректовагинальной перегородки, но не выявляет поверхностные имплантаты на брюшине. Трансвагинальное УЗИ в первые 3 дня после овуляции в подавляющем большинстве случаев диагностирует «малые» формы ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза крестцово-маточных связок (патент 2008102542/14, Лобанова О.Г., 2008).
Кольпоскопия позволяет выявить эндометриоз влагалища и шейки матки. Если при данном исследовании выявляются патологические изменения шейки матки, обязательно проводится цитологическое исследование. Данный метод прост и не требует больших материальных затрат, но при этом очень информативен. Для постановки диагноза решающее значение имеют данные гистологического исследования при проведении прицельной биопсии.
Гистероскопию следует считать дополнительным методом диагностики внутреннего эндометриоза. Для аденомиоза характерны неровность контуров полости матки, затруднения при ее расширении, поверхность стенок полости матки в виде крипт. Иногда видны скопления хаотически расположенных трабекул с ячейками между ними, из которых выделяются темно-кровяная густая жидкость, или мелкие кисты синюшного цвета. Дополнительную информацию может предоставить прицельная или мультифокальная трепанобиопсия миометрия при гистероскопии.
Гистеросальпингография (рентгеноконтрастный снимок матки) для подтверждения аденомиоза или внутреннего эндометриоза в настоящее время практически утратила свою актуальность.
Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, вовлечение соседних органов, уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Все это важно для планирования подхода и объема оперативного вмешательства, а также для динамического наблюдения при проведении консервативной терапии.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и мочевого пузыря целесообразно проводить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.
Диагностическая лапароскопия — ведущий метод инструментальной диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать даже начальные проявления патологии.При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках, эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Дефекты и карманы брюшины косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически — в 60-80% случаев).Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические и прозрачные пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папулярные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги, белые очаги, рубцовую ткань с пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если они подтверждены гистологическим исследованием. Установлено, что красные очаги — наиболее активная стадия развития. Петехиальные и пузырьковидные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами, и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги.Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров или при очаговых и узловых формах — резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза.Лапароскопические признаки эндометриоидной кисты — кисты яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98-100%.

Для ретроцервикального эндометриоза характерна болезненность, склеивание (спаивание) тканей позадиматочного пространства иногда с вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.

Цель лечения

Удаление очагов эндометриоза, предотвращение его прогрессирования, профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин, купирование болевого синдрома, уменьшение менструальной кровопотери, восстановление репродуктивной функции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство — один из этапов лечения эндометриоза. Показаниями для оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три основных его симптома: объемные образования малого таза (эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидный инфильтрат), хроническая тазовая боль или бесплодие. Хирургическое лечение эндометриоза заключается в максимальном удалении очагов в пределах неизмененных (макроскопически и пальпаторно) тканей, восстановлении тазовой анатомии, устранении спаечного процесса.

Учитывая хроническое течение эндометриоза во многих случаях, высокий риск возникновения рецидивов после хирургического лечения или отмены медикаментозной терапии, лечение должно быть запрограммировано на продолжительный срок с разработкой долгосрочного индивидуального плана ведения пациентки с учетом ее пожеланий в отношении репродуктивной функции.

Лапароскопия — наименее травматичный способ хирургического воздействия и контроля эффективности проводимого лечения. Благодаря оптическому увеличению, можно распознать и удалить труднодоступные при обычной визуализации очаги эндометриоза. Лапароскопия может быть использована у большинства пациенток. Имплантаты удаляют острым путем, путем монополярной или биполярной электрокоагуляции, испарением или иссечением углекислотным лазером и с помощью других хирургических методик.
Лапаротомия как доступ для хирургического лечения эндометриоза используется при противопоказаниях к лапароскопии, при технических ограничениях ее применения, при поражении эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря), требующих расширения объема операции и сложных сочетанных вмешательств.
Влагалищный доступ применяют изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления очагов эндометриоза влагалища и ретровагинальной перегородки.

При случайно выявленном эндометриозе важно полностью удалить видимые очаги с максимальным сохранением анатомии и структуры органов малого таза.

При подозрении на эндометриоидное поражение смежных органов лечебно-хирургическое вмешательство следует проводить совместно с хирургами и/или урологами.

Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическо-влагалищным доступом, по показаниям — с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

При эндометриоидных кистах следует полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и с целью профилактики рецидивов. Следует помнить, что повторные операции на яичнике сопряжены с уменьшением фолликулярного резерва.

При узловой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным тщательным послойным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением внутреннего эндометриоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.

При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы, вапоризация), а также очагов эндометриоза на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и других локализациях можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза должно быть комплексным, проводят его с использованием различных медикаментозных средств.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эндометриоза включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств.

Медикаментозное лечение возможно в следующих случаях.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождаемый соответствующими симптомами (обильные менструации , боли).
Предполагаемый эндометриоз брюшины.
Глубокий инфильтративный эндометриоз (после подтверждения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования или у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала либо в связи с опасностью ранения жизненно важных органов).
Персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза).Медикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов, профилактику рецидивов и повторных оперативных вмешательств, решения вопроса о выполнении репродуктивной функции. Притом метод лечения и лекарственный препарат следует подбирать индивидуально исходя из характеристик и потребности пациентки.Без медикаментозной терапии после оперативного лечения рецидивы возникают через 2-3 года в 15-21% случаев, спустя 5 лет — 36-47%, через 5-7 лет — 50-55%. Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эндометриоз, сопровождающийся бесплодием, в ряде случаев следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения для исключения повторных оперативных вмешательств.Медикаментозная терапия целесообразна как адъювантный метод лечения после оперативного вмешательства при распространенных стадиях, сопровождающихся болевым синдромом во избежание рецидива и повторных операций.
Отказ пациентки от хирургического лечения или противопоказания к нему.
Как первый этап лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов.
Плановое предоперационное назначение гормональных препаратов, обосновываемое уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и объема инфильтративного компонента, представляется нецелесообразным, так как вызывает маскировку мелких очагов, затрудняет идентификацию истинных границ поражения при инфильтративных формах, удаление склерозированной капсулы эндометриоидной кисты.
Послеоперационное лечение гормональными препаратами целесообразно проводить пациенткам детородного возраста с распространенным эндометриозом, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. Выбор препаратов и режим их применения зависят от возраста, репродуктивных задач и анамнеза пациентки, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Медикаментозная терапия бывает симптоматической, способствующей устранению симптомов заболевания, а может быть патогенетически направленной — предотвращающей прогрессирование заболевания. Большинство специалистов, занимающихся эндометриозом, считают, что излечить эндометриоз невозможно, можно лишь приостановить развитие заболевания. Оправданными препаратами являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторы ароматазы (не имеющие зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза в Российской Федерации) и некоторые гестагены, такие как, например, диеногест, которые способны подавить прогрессирование заболевания.К симптоматической терапии можно отнести нестероидные противовоспалительные препараты, которые лишь временно снимают или уменьшают болевой синдром на время приема. На сегодняшний день неоднозначно мнение ученых о правомочности применения комбинированных оральных контрацептивов с этинилэстрадиолом у больных с генитальным эндометриозом. С одной стороны, комбинированные оральные контрацептивы существенно уменьшают выраженность тазовой боли у больных с дисменореей и эндометриозом. С другой, этинилэстрадиол, даже в дозе 20 мкг, длительно взаимодействуя с рецепторами в неизмененном виде, способен поддержать метаболизм клеток эндометриоза и, тем самым, обеспечить их выживание даже в условиях хронической ановуляции.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Роль гормональной терапии в комплексном лечении пациенток с эндометриозом невозможно переоценить, так как она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.

В основе гормональной терапии — временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы». Положительный эффект основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции, способствующих развитию атрофических изменений в эндометриоидных очагах.

Комбинированные гормональные контрацептивы — препараты, которые исторически включены во многих международных руководствах в терапию первого выбора для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию и не планирующих беременность на данный момент времени.

Однако следует учесть, что комбинированные оральные контрацептивы не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза. Если пациентка с эндометриозом нуждается в контрацепции, то рекомендованы комбинированные гормональные контрацептивы, чьи прогестагеновые компоненты обладают высокой селективностью и выраженным антипролиферативным влиянием на эндометрий. В настоящее время широко обсуждается вопрос о том, что этинилэстрадиол, входящий в состав многих комбинированных оральных контрацептивов, может влиять на прогрессирование заболевания, особенно на формирование глубокого инфильтративного эндометриоза, поэтому смещение акцента на комбинированные оральные контрацептивы с эстрадиолом, подобным натуральным, менее активным, чем этинилэстрадиол, может быть одним из вариантов для женщин с эндометриозом, нуждающихся в контрацепции.

Применение низко- и микро-дозированных комбинированных гормональных препаратов улучшает качество жизни за счет снижения выраженности или купирования болевого синдрома, уменьшения объема и длительности менструальноподобного кровотечения. Однако применение только комбинированных оральных контрацептивов не всегда дает возможность купировать тазовую боль. Купирование болевого синдрома и антиандрогенное действие препаратов улучшают качество жизни женщин репродуктивного возраста. Непрерывный режим приема комбинированных гормональных контрацептивов при лечении эндометриоза обладает значительным преимуществом по сравнению с циклическим режимом.

Ввиду отсутствия необходимости применения больших доз гормональных компонентов при проведении гормональной терапии, для профилактики рецидивов, а также для купирования болевого синдрома могут быть рекомендованы микродозированные препараты. Интерес в данном аспекте представляет влагалищная рилизинг-система этоногестрел + этинилэстрадиол (15 мкг этинилэстрадиола, 120 мкг этоногестрела). Применение данной комбинации обеспечивает ежесуточное выделение малых доз гормонов, что создает стабильный уровень гормонов. У данной системы также нет официально зарегистрованных показаний для лечения эндометриоза.

Монотерапия прогестагенами рассматривается в качестве первой терапии эндометриоза согласно рекомендациям ведущих мировых гинекологических обществ (перорально, внутримышечно или подкожно). Терапия прогестагенами должна осуществляться в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея. Такой подход позволяет не только устранить боль, предотвратить развитие новых поражений, но и обеспечить регресс уже имеющихся очагов (уровень доказательности Ib). Естественно, следует учитывать противопоказания и побочные явления.

В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: дидрогестерон и диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: имплантаты с этоногестрелом и медроксипрогестероном ацетатомвнутримышечно и внутриматочная система с левоноргестрелом.

Дидрогестерон — производное прогестерона; способен уменьшить выраженность боли при эндометриозе, не вызывает значимых побочных эффектов и целесообразен у больных с эндометриозом
Диеногест относится к прогестагенам IV поколения. При продолжительном применении вызывает начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Дополнительные свойства диеногеста, такие, как иммунологический и антиангиогенный эффекты, способствуют подавлению пролиферации клеток. Не отмечено снижения минеральной плотности костной ткани, а также существенного влияния диеногеста на стандартные лабораторные параметры, включая общие и биохимические показатели крови, печеночные ферменты, липиды . Хорошая переносимость, малое число негативных метаболических и сосудистых эффектов — хорошая основа для проведения длительного, в том числе противорецидивного, лечения.
Медроксипрогестерона ацетат — производное 17-гидроксипрогестерона. Главный недостаток внутримышечногомедроксипрогестерона ацетата — длительные и обильные прорывные кровотечения, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован.
Норэтистерона ацетат — производное 19-нортестостерона II поколения. Его прием в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями: прибавкой массы тела, дислипидемией, гиперинсулинемией.
Доказана эффективность левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы за счет выраженного антиэстрогенного антипролиферативного влияния левоноргестрела — производного 19-нортестостерона. Длительность использования левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Несмотря на то, что накоплен уже достаточно большой опыт клинического применения, данный препарат также не имеет официально зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза.

Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно велики, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе (2 мг/сут) используется диеногест и внутриматочная система с левоноргестрелом(20 мг/сут).

Наиболее частые побочные эффекты непрерывного приема прогестагенов — кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения.

Среди препаратов с антигонадотропным действием для лечения эндометриоза предлагаются гестринон и даназол.

Гестринон (производное 19-норстероидов) обладает антигонадотропным, антиэстрогенным, антипрогестагенным и проандрогенным действием, назначается в непрерывном режиме с первого дня цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю. Длительное применение гестринона ограничено из-за андрогенных и анаболических побочных эффектов (прибавка в массе тела, акне, себорея, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки), а также из-за возникновения головной боли, депрессии, приливов жара, диспепсических явлений и аллергических реакций.
Даназол (антигонадотропин, производное 17-этинилтестостерона) в настоящее время применяют редко в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный).

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона нужно назначать, если другие препараты оказались недостаточно эффективными, при этом длительность назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона следует ограничивать 6 мес в связи с возможным снижением минеральной плотности костей до 6% в первые 6 мес . Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с осторожностью назначают пациенткам с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы. В ряде случаев, пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией, возможно, не следует назначать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона как терапию первой линии.

Заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него): принимая во внимание риск как возможного рецидива (описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения), так и малигнизации остаточных очагов, при подборе заместительной гормонотерапии эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Таким образом, рекомендации в отношении гормональных методов лечения следующие:

монотерапию пероральными прогестагенами, назначенными в непрерывном режиме и комбинированные оральные контрацептивы (без зарегистрированных показаний), следует рассматривать в качестве первого этапа терапии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз (кроме эндометриом яичников) и при аденомиозе; а также в качестве противоцецидивной терапии после оперативного лечения;
агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (без зарегистрированных показаний) следует считать терапией второго этапа;
монотерапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона может проводиться не более 6 мес, для более длительного использования — только в комбинации с возвратной гормонотерапией.

Физиотерапия

Физиотерапия может быть дополнительным видом лечения эндометриоза или частью комплексного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в комплексе с гормональной терапией или с другими видами медикаментозного лечения, потенцируя их терапевтические воздействия.

Цель физиолечения — болеутоление, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты. Физиореабилитацию пациенток с эндометриозом целесообразно начинать на госпитальном этапе, продолжать амбулаторно и на санаторно-курортном этапе.

Противопоказания для использования физических факторов при эндометриозе:

все формы эндометриоза, требующие оперативного лечения;
III-IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия не может быть результативной и от нее следует отказаться;
глубокие психоэмоциональные расстройства, невротизация пациентки на фоне основного заболевания.

Абсолютно противопоказаны для использования в лечении эндометриоза физические факторы, вызывающие гиперэстрогению:

лечебные грязи, нагретый песок, парафин,
сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны,
эстрогенстимулирующие физические факторы (ультразвук, диатермия, индуктотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты),
массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника,
баня и сауна.

Фитотерапия

Российские исследования по использованию фитопрепаратов для регуляции и коррекции метаболизма эстрогенов у больных эндометриозом продемонстрировали эффективность таких активных соединений, как индол-3-карбинол 90 мг, эпигаллокатехин-3-галлат 45 мг, с добавлением жизненно важных минеральных веществ: железа лактат 4,5 мг, меди сульфат 0,3 мг, йодида калия 0,035 мг, цинка сульфат 2,5 мг, марганца сульфат 0,25 мг и селенита натрия 0,015 мг или индол-3-карбинол 100 мг, эпигаллокатехин-3-галлат 60 мг, изофлавоны сои 60 мг. На фоне приема фитопрепарата доказано уменьшение болей при менструации, объема кровопотери, сокращение дней менструаций, отмечена нормализация менструального цикла. Если пациентка считает, что данные препараты улучшают ее качество жизни, возможно их применение как дополнение к основной гормональной терапии.

ПРОГНОЗ

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 15-21% — через 1-2 года, 36-47% — через 5 лет и 50-55% — через 5-7 лет и наиболее высока при распространенном эндометриозе или в случае невозможности удалить инфильтративные очаги с сохранением органов репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т.д.). Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от 12 до 30%.

При использовании гормональной терапии 70-90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности — 20-70% в зависимости от группы препаратов.

Лечение эндометриоза длительный и нелёгкий процесс,но значительно улучшающий качество жизни женщины.