Внематочная беременность остается актуальной проблемой,хоть и появилось много современных методов лечения и ранней ее диагностики. Однако она является одной из основных причин материнской смертности. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к повышению частоты возникновения внематочной беременности. Причинами такого повышения являются воспалительные процессы внутренних половых органов ,раннее и частое заражение заболеваниями ,передающимися половым путём, и частота хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения и широкого внедрения в практику лечения бесплодия индукторов овуляции.

Эктопическая (внематочная) беременность — это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

  • За последнее десятилетие частота внематочной (эктопической) беременности возросла в 2-3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота». При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности

По локализации плодного яйца эктопическая беременность может быть:

  • трубной (98,5-99%);
  • яичниковой (0,1-0,7%);
  • брюшной (0,3-0,4%);
  • шеечная беременность (0,01%);
  • в рудиментарном роге матки (0,5%).

Наиболее часто плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы:

  • ампулярном (60-95%) (рис. 1);
  • истмическом (15%) (рис. 2);
  • интерстициальном (интрамуральном) (1-3%)

Яичниковая беременность может развиваться:

  • на поверхности яичника;
  • интрафолликулярно.

Брюшная беременность делится:

  • на первичную — имплантация плодного яйца исходно происходит в брюшной полости;
  • вторичную — повторная имплантация в брюшной полости после трубного аборта.

К каузистическим(очень редким) наблюдениям относятся:

  • многоплодная и двусторонняя трубная беременность;
  • сочетание маточной и внематочной беременности;
  • беременность в культе удаленной ранее трубы.

По клиническому течению эктопическая беременность подразделяется:

  • на прогрессирующую;
  • нарушенную.

Трубная беременность может нарушиться по типу:

  • разрыва маточной трубы;
  • трубного аборта.

К причинам трубной беременности относят:

  • замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе;
  • повышение активности трофобласта.

В норме оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы, после чего делящееся плодное яйцо движется в сторону полости матки под влиянием сокращений маточной трубы и направленных колебаний ресничек трубного эпителия. Имплантация бластоцисты наступает на 20-21-й день менструального цикла.

Изменению нормального движения яйцеклетки по маточной трубе способствуют:

  • воспалительные процессы в придатках матки;
  • перенесенные операции на органах брюшной полости;
  • реконструктивные операции на маточных трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования в малом тазу.

Нарушения функции маточных труб могут быть обусловлены изменениями:

  • структурными (образование спаек);
  • функциональными изменениями (изменение сократительной способности) .

Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы:

  • использование внутриматочных контрацептивов;
  • эндометриоз маточных труб;
  • эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников);
  • стрессы;
  • длительная послеродовая лактация;
  • генитальный инфантилизм.

Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после ЭКО может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки .

Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности

Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности яичника, печени, сальника, брюшине малого таза.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с последующим извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику, печени или дополнительному рогу матки .

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической картине «острого живота».

Клиническая картина трубного аборта

Клиническая картина трубного аборта чаще всего развивается длительно и определяется признаками беременности и симптомами прерывания трубной беременности.

К сомнительным признакам беременности относят тошноту, рвоту, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость, к вероятным — нагрубание молочных желез, задержку менструации (иногда задержку менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения).

Симптомы прерывания трубной беременности — периодические приступы схваткообразных болей внизу живота с возможной иррадиацией в прямую кишку, связаны с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость, скудные темные кровяные выделения из половых путей обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности.

Выраженность жалоб и общее состояние зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери. Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой. Наблюдаемая иногда субфебрильная температура тела объясняется влиянием прогестерона и всасыванием излившейся в брюшную полость крови. При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли могут быть ноющими и незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно.

Клиническая картина разрыва трубы

Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением и не создает каких-либо диагностических проблем.

На фоне полного благополучия появляется резкая внезапная боль внизу живота (чаще на стороне «беременной» трубы) с иррадиацией в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом). Возникают спазмы,позывы и жидкий стул. Наблюдаются резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере — геморрагический шок.

Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности

Прогрессирующая трубная беременность не вызывает картины «острого живота». По сути клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков, в связи с чем диагностика этой формы эктопической беременности представляет наиболее сложную задачу в практической гинекологии. При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитализировать в стационар.

У пациенток отмечаются только сомнительные (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятные (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаки беременности.

Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, тракции за шейку матки безболезненны, тело матки размягчено, несколько увеличено, но не соответствует предполагаемому сроку гестации по задержке менструации. Придатки не определяются, область их безболезненна при пальпации, своды влагалища глубокие свободные. Редко при пальпации в области придатков матки можно выявить болезненное веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции .

Ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинально) обнаруживает увеличение тела матки, утолщение эндометрия (без плодного яйца), наличие желтого тела в одном из яичников. Между маткой и яичником может определяться гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами или плодное яйца с эмбрионом.

При прогрессирующей трубной беременности титр β-субъединицы хорионического гонадотропина человека обычно нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответствует предполагаемому сроку беременности

Клиническая картина и диагностика шеечной беременности

При имплантации плодного яйца в шейку матки растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. Основная жалоба — на кровяные выделения из цервикального канала от скудных до профузных, возникающие после задержки менструации. Боли при шеечной беременности отсутствуют.

При гинекологическом исследовании обнаруживаются бочкообразное утолщение и укорочение шейки матки, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. При двуручном исследовании шейка и тело матки размягчены, тело матки несколько больше нормы, придатки не определяются, область их безболезненна. При ультразвуковом исследовании органов малого таза плодное яйцо в полости матки не визуализируется, эндометрий утолщен (гравидарная реакция эндометрия), матка в форме песочных часов, плодное яйцо определяется в цервикальном канале, шейка матки увеличивается в размерах, внутренний зев закрыт, определяется активный кровоток в хорионе. Возможно прорастание хориона в шейку матки с ее истончением.

Гинекологическое и ультразвуковое исследование влагалищным датчиком необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения

Основным методом лечения внематочной беременности служит оперативное вмешательство. В настоящее время метод выбора для проведения операции по поводу эктопической беременности — лапароскопия.

Хирургические методы лечения

Показания к лапаротомическому доступу следующие:

  • геморрагический шок;
  • спаечный процесс в брюшной полости IV степени.

Наиболее часто при трубной беременности производят удаление маточной трубы (тубэктомия). В некоторых случаях возможно выполнение органосохраняющих операций:

  • выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализации в ампулярном отделе);
  • туботомия — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца) ;
  • резекция сегмента маточной трубы.

Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат:

  • повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее оперативному вмешательству;
  • рубцовые изменения в маточной трубе;
  • выраженный спаечный процесс в малом тазу;
  • нежелание пациентки иметь беременность в дальнейшем;
  • разрыв маточной трубы;
  • морфологические изменения в маточной трубе (истончение стенки маточной трубы, «старая» трубная беременность);
  • диаметр плодного яйца более 3,0 см.

При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки.

При нарушенной трубной беременности, сопровождаемой внутрибрюшной кровопотерей, следует произвести удаление содержимого брюшной полости и при необходимости восстановление объема циркулирующей крови.

Консервативные методы лечения внематочной беременности

В последние годы появилось большое количество зарубежных работ по консервативному лечению трубной беременности при ранней ее диагностике и наличии соответствующих условий. До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и их доз, длительности назначения и методов введения.

Для применения медикаментозного лечения необходимо выполнение нескольких условий. Абсолютные условия следующие:

  • стабильность гемодинамических показателей пациентки;
  • обнаружение внематочной локализации плодного яйца при УЗИ;
  • отсутствие желанной маточной беременности;
  • отсутствие сильной и постоянной боли в животе;
  • комплаентность пациентки и возможность амбулаторного наблюдения;
  • отсутствие противопоказаний к применению.

Относительные условия следующие:

  • низкий уровень хорионического гонадотропина человека (менее 5000 мМЕ/мл);
  • размер плодного яйца, по данным ультразвукового исследования, не более 3,5 см (не более 4 см по данным ASRM);
  • отсутствие кардиальной активноcти эмбриона
  • Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности возможно и под контролем лапароскопии. При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразвукового, имеется возможность визуально оценить состояние маточной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наиболее точно определить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необходимости реально обеспечить гемостатические манипуляции. Динамическая лапароскопия обеспечивает каждодневный контроль за состоянием маточной трубы после введения медикаментозных препаратов. Консервативное ведение больных с эктопической беременностью предусматривает обязательное измерение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови до полного его исчезновения. Успех консервативной тактики достигает 71-97%. Следует отметить, что такое лечение может продлиться до 50 дней.
  • При нарастании клинической симптоматики, гемодинамической нестабильности немедленно производится оперативное лечение.
  • Большинство специалистов единодушны во мнении о том, что консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств могут быть перспективными, но многие положения при этом требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности

Реабилитационная терапия

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функций . Реабилитационные мероприятия включают назначение:

  • антибактериальной терапии;
  • физиотерапевтических процедур (уменьшают возможность образования спаек в малом тазу);
  • препаратов железа для лечения анемии;
  • комбинированных оральных контрацептивов в течение 6 мес.

Для оценки состояния внутренних половых органов после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную  лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с единственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности экстракорпорального оплодотворения.

Профилактика

Доказано снижает риск эктопической беременности правильный прием гормональных контрацептивов, прежде всего эстроген-гестагенных. Кроме того, к методам профилактики следует отнести своевременную диагностику и адекватное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, а также различные меры предупреждения инфекций, передаваемых половым путем. Очень важны беседы матерей с детьми в период полового созревания для защиты репродуктивного здоровья, своевременное знакомство девочки с гинекологом, для психологически комфортного общения и быстрого консультрования при появлении вопросов. При смене партнёра важно обследоваться обоим во избежании заражения инфекциями. Особо опасной для маточных труб является хламидийная инфекция.