Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) — это комплекс симптомов, обусловленный метаболическим и  гормональными   нарушениями, которые взаимосвязанны факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета и объединенных общим патологическим механизмом –инсулинорезистентностью.

Характеризуется ожирением, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии. Также могут наблюдаться — микроальбуминурия и нарушения в системе фибринолиза и коагуляции. Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидного и пуринового обменов могут оказать отрицательное влияние на состояние как общего, так и репродуктивного здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников также рассматривается как фактор риска развития метаболического синдрома. Так, у юных девушек  с синдромом поликистозных яичников даже при отсутствии ожирения отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что свидетельствует о возникновении метаболических нарушений с пубертатного периода.

Критерии Метаболического синдрома Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской ассоциации эндокринологов

ВОЗ АТР III
Наличие 1 из следующих критериев:

  • сахарный диабет 2-го типа;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • гиперинсулинемия натощак;
  • инсулинорезистентность
Наличие 3 и более критериев:

  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер у женщин >88 см, у мужчин >102 см).
  • Гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л (50 мг/дл).
  • Снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности ≤1,03 ммоль/л (40 мг/дл).
  • АД ≥130/85 мм рт.ст.
  • Гипергликемия ≥6,1 ммоль/л
В сочетании с 2 и более следующими критериями:

  • АД ≥160/90 мм рт.ст.
  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер >0,85 и/или индекс массы тела 30 кг/м2)
  • микроальбуминурия (экскреция альбумина ≥20 мкг/мин или альбумин/креатинин ≥20 мг/г)

 

в 2005 г. появились критерии Международной Федерации сахарного диабета

Показатель Значение
Окружность >94 см для мужчин европеоидной расы,

>80 см для женщин с учетом этнической специфики

Триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥50 мг/дл) или специфическое лечение данного нарушения
Липопротеиды высокой плотности <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл для мужчин),

<1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин или специфическое лечение данного нарушения

АД Систолическое АД ≥130 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст. либо лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии
Глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл) или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа

 

Раньше ожирение считалось уделом людей среднего и старшего возраста, сейчас стало очень много молодых и подростков с метаболическим синдромом.

Распространенность МС у женщин репродуктивного возраста  составляет от 6 до 35% . При синдроме поликистозных яичников, весьма распространенном в гинекологической практике (4-12% молодых женщин) , выраженные инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут приводить к тяжелой артериальной гипертензии, гирсутизму и ожирению, что напоминает «отягощенный» вариант так называемого «гипоталамического синдрома» .

Причинами развития метаболического синдрома являются воздействие различных факторов (психические стрессы, нейроинфекции, различные операции, травмы, роды, аборты и др.) у женщин с предрасполагающим  фоном (врожденная или приобретенная функциональная лабильность гипоталамических и экстрагипоталамических структур). Метаболический синдром – это болезнь современного общества, обусловленная малоподвижным образом жизни, компьютеризацией общества, распространенностью фастфуда и полуфабрикатов, высокоуглеводной диеты, курения и другими факторами.

У большинства  женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, менструальный цикл нерегулярный.  Ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропин-рилизинг-гормоны, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований П. Синтери и П. Макдональд (1981), которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов . Часто у пациенток с ожирением, бывшая ранее регулярной, менструация на том или ином этапе ведения пациентки нарушается, и бывает трудно ее восстановить. Нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений, олиго- и аменорея встречаются чрезвычайно часто, как и бесплодие. Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижаются. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит не только к нерегулярным менструальным циклам, но и к вторичной аменорее, бесплодию.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН

  • ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
  • ИЗБЫТОЧНОЕ ПИТАНИЕ
  • ГИПОДИНАМИЯ
  • АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  • ГОРМОНАЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС

Основной признак Метаболического синдрома: центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

  • артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт.ст.);
  • повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);
  • снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);
  • повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л;
  • гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);
  • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л).

Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 из дополнительных критериев будет основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики, поэтому многие не отдают себе отчет что это уже заболевание и самостоятельно похудеть им будет сложно, так как запущен сложный эндокринный механизм. Метаболический синдром можно предположить уже при внешнем осмотре человека и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения распознаётся по характерному перераспределению жировой ткани. Характерен андроидный тип ожирения с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (типа «груша») с отложением жира в области бедер и ягодиц.

Увеличение окружности талии отражает суммарное увеличение объема подкожной и висцеральной жировой ткани, расположенной вокруг брыжеечных петель, в большом и малом сальниках, в ретроперитонеальном пространстве. Известно, что эти виды жировой ткани принципиально отличаются друг от друга. Подкожное жировое депо будет инертным местом хранения жировых отложений в организме, а висцеральный жир не только оказывает механическое воздействие и давление на органы, вызывая их дисфункцию, но это и важнейший эндокринный орган, влияющий на системные реакции организма через множество биологически активных веществ. Именно нейрогуморальная активность висцерального жира ассоциирована с метаболическими нарушениями и кардиоваскулярным риском, с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. Именно висцеральное, а не подкожное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом. Кроме описанной выше локализации выделяют мышечное, периваскулярное, перинефральное, эпикардиальное висцеральные жировые депо.

Для диагностики с другими заболеваниями дополнительно необходимо обследоваться:

  • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы;
  • определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, адренокортикотропного гормона, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.);
  • определение уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, и расчет свободного тестостерона

Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела Индекс массы тела, кг/м2 Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела <18,5 Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела 18,5-24,9 Обычный
Избыточная масса тела (предожирение) 25,0-29,9 Повышенный
Ожирение I степени 30,0-34,9 Высокий
Ожирение II степени 35,0-39,9 Очень высокий
Ожирение III степени 40 Чрезвычайно высокий

ИЗМЕРЕНИЕ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.

РАСЧЕТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

Индекс массы тела (индекс Кетле) определяется по формуле:

Индекс массы тела = масса тела (кг)/рост (м)2

По показателю индекса массы тела определяют степень ожирения и степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии.

Окружность талии измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения будет середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

При окружности талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального ожирения. Более точное определение массы висцерального жира возможно при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонасной томографии (МРТ).

ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ЖИРА

Степень эпикардиального ожирения можно оценить с помощью определения линейной толщины эпикардиального жира с помощью эхокардиографии в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Артериальная гипертензия будет одним из симптомов, составляющих метаболический синдром. У больных с метаболическими нарушениями артериальной гипертензии будут свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными гипертонической болезнью без метаболических нарушений.

Артериальную гипертензию можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД. Нормальными значениями АД для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., а для периода сна — 120/70 мм рт.ст. Допустимая степень снижения АД в ночные часы составляет 10-20%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.

Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный и внутривенный глюкозотолерантный тесты.

При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест.

Общепризнано, что золотым стандартом для определения чувствительности тканей к инсулину будет метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (clamp). В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ /мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии декстрозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы в крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии декстрозы  равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузий

ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Нарушенная толерантность к глюкозе определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста. Нарушение толерантности к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет

Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная кровь Плазма
Венозная Капиллярная Венозная
Норма
Натощак 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1
Через 2 ч после глюкозотолерантного теста <6,7 <7,8 <7,8
Сахарный диабет
Натощак ≥6,1 ≥6,1 ≥7,0
Через 2 ч после глюкозотолерантного теста, или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) ≥10,0 ≥11,1 ≥11,1
Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи ≥10,0 ≥11,1 ≥11,1
Нарушения толерантности к глюкозе
Натощак (если определяется) <6,1 <6,1 <7,0
Через 2 ч после глюкозотолерантного теста 6,7-10,0 7,8-11,1 7,8-11,1
Нарушение гликемии натощак
Натощак ≥5,6

<6,1

≥5,6

<6,1

≥6,1

<7,0

Через 2 ч (если определяется) <6,7 <7,8 <7,8

 

Гиперхолестеринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при метаболическом синдроме.

Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска (Европейские рекомендации, 2011, Российские рекомендации, 2012)

Липидные параметры Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск*
Общий холестерин, моль/л ≤5,5 ≤5,0 ≤4,5 ≤4,0
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л ≤3,5 ≤3,0 ≤2,5 ≤1,8
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л Мужчины >1,0

Женщины >1,2

Мужчины >1,0

Женщины >1,2

Мужчины >1,0

Женщины >1,2

Мужчины >1,0

Женщины >1,2

Триглицериды, моль/л ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7
Холестерин нелипопротеидов высокой плотности ≤4,3 ≤3,8 ≤3,3 ≤2,6

Метаболический синдром — симптомокомплекс, при котором наблюдается полиорганное вовлечение в патологический процесс. При поражении органов-мишеней, выявлении сопутствующей патологии или подозрении на нее проводится консультирование с привлечением смежных специалистов:

  • кардиолога;
  • эндокринолога;
  • невролога;
  • терапевта;
  • окулиста;
  • диетолога;
  • психотерапевта;

других специалистов (по показаниям).

Главные цели лечения больных с метаболическим синдромом:

  • снижение массы тела;
  • достижение хорошего метаболического контроля;
  • достижение оптимального уровня АД;
  • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Краеугольным камнем в лечении метаболического синдрома будут немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких, как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, т.е. формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение будет более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

 Лечение ожирения (немедикаментозное)

Для улучшения клинического статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением необязательно снижать массу тела до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходной. Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела включают в себя:

  • умеренно гипокалорийную диету;
  • обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек;
  • ведение дневника питания;
  • физические упражнения.

Самостоятельно больные ожирением и метаболическим синдромом не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу. Однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Диетотерапия будет одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и в первую очередь — на снижение инсулинорезистентности. Диеты, применяемые у больных с метаболическим синдромом в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии.

  • Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут.
  • Ограничение в рационе соли до 3-8 г/сут (в зависимости от АД).
  • Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300 мг/сут.
  • Достаточное потребление белка (около 80-90 г/сут, или 15-20% общей калорийности рациона). На долю жиров должно приходиться не более 30% общего числа калорий (1% — животные, 20% — растительные). Доля углеводов должна составлять 50% (для пациенток с сахарным диабетом 2-го типа расчет калорий проводится индивидуально).
  • Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
  • Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и особенно сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона — 1-2%.
  • Достаточное потребление витаминов и минералов.
  • Ограничение потребление алкоголя (до 50 г/сут крепких напитков или 150 — сухих вин).
  • Обязательное сочетание с физической нагрузкой.

Так как в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, необходима  работа с психотерапевтом. Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода; при работе с пациентами, привыкшими к перееданию, целесообразно снижать калорийность рациона постепенно.  Неправильное пищевое поведение у пациентки с ожирением формировалось в течение длительного времени, меняются они постепенно. Оптимальным в лечении ожирения считается снижение массы тела на 2-4 кг в месяц. Ведение дневника питания, в котором она регистрирует режим и качество пищи, помогает пациентке изменить пищевое поведение, а врачу оценить пищевые привычки и количество реально потребляемой пищи.

Во время беременности при избыточной массе тела во II и III триместрах суточный рацион снижается до 25 ккал/кг (<2000 ккал/сут). Однако резкое ограничение калорий во время беременности недопустимо, так как это отрицательно сказывается на внутриутробном развитии ребенка. Диета должна содержать 55-60% углеводов с высоким содержанием клетчатки и исключением моносахаридов (сахара, кондитерских изделий), 20-30% белка (суточное потребление белка должно составлять 75-100 г) и 25-30% жиров (с преобладанием ненасыщенных).

УВЕЛИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Доказано- регулярные физические нагрузки ведут к уменьшению инсулинорезистентности, даже если не сопровождаются снижением индекса массы тела, за счет увеличения утилизации глюкозы в мышечной ткани. Поглощение глюкозы мышцами сохраняется на более высоком уровне в течение 48 ч после физической нагрузки. В ряде исследований показано, что кардиопротективный эффект физической нагрузки развивается уже при выполнении физических упражнений по 30 мин 3-4 раза в неделю. Физическая нагрузка средней интенсивности (работа в саду, плавание, бег трусцой и т.д.) при регулярном использовании ведет к улучшению всех измененных на фоне метаболического синдрома лабораторных показателей, что, как правило, сопровождается уменьшением выраженности центрального ожирения. Физические нагрузки должны хорошо переноситься, прежде всего эмоционально. Если пациент имеет артериальную гипертензию и изъявляет желание заниматься регулярными аэробными физическими упражнениями, уровень допустимой нагрузки должен быть предварительно определен под контролем мониторирования АД и электрокардиографии (ЭКГ). Наиболее безопасным, доступным и эффективным способом повысить физическую активность будет ходьба, причем важен не темп ее, а пройденное расстояние. Рекомендуется 3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющем достичь частоты сердечных сокращений до 60-70% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

Значимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний трудно переоценить. Курение способствует гиперинсулинемии, а также дислипидемии, поэтому полный отказ от курения будет одним из важнейших факторов немедикаментозного воздействия при метаболическом синдроме.

Медикаментозное лечение ожирения

Лекарственные препараты добавляются в случае неэффективности немедикаментозной терапии или для закрепления достигнутого результата.

Показанием к применению медикаментозного лечения будет наличие:

  • индекс массы тела ≥30 кг/м2; или
  • индекс массы тела ≥27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа).

Медикаментозная терапия направлена на коррекцию:

  • нарушений углеводного обмена;
  • нарушений жирового обмена;
  • дислипидемии;
  • артериальной гипертензии;
  • антиагрегантной терапии.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

  • Бигуаниды.
  • Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид).
  • Сенсетайзеры (пиоглитазон, розиглитазон).
  • Прандиальные регуляторы гликемии (репаглинид, натеглинид).
  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

В настоящее время для регуляции массы тела и метаболических нарушений разрешено только 2 лекарственных препарата: периферического действия — аналог лептина (орлистат), центрального действия — серотонин и норадренергического действия — сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПИДЕМИИ

  • Статины.
  • Фибраты.

Фибраты показаны при III-IV типе дислипидемии. По механизму действия вызывают повышение активности липопротеиновой липазы, усиливают катаболизм холестерина липопротеидов очень низкой плотности без изменения скорости их синтеза и ускоряют переход холестерина в холестерин липопротеидов высокой плотности, повышая их уровень на 10-15

Препараты никотиновой кислоты  снижают уровень холестерина, триглицеридов на 20-50%, снижают скорость синтеза холестерина липопротеидов очень низкой плотности в холестерин липопротеидов низкой плотности, увеличивая на 10-15% уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

Препараты на основе рыбьего жира (омега-3 триглицериды (20%)). Показаны при дислипидемии V типа. Содержат в своем составе большое количество полиненасыщенных жирных кислот, применяется в целях снижения агрегации тромбоцитов за счет уменьшения содержания арахидоновой кислоты в фосфолипидах клеточных мембран.

Лечение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме будет не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. Лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии под наблюдением кардиолога. Течение артериальной гипертензии в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди пациентов с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого риска.

Назначая гипотензивную терапию, необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, не оказывающие влияния на обменные процессы. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии будет достижение целевых уровней АД менее 140/90 мм рт.ст.

Коррекция гормонального дисбаланса и синдром поликистозных яичников

Женщинам с избыточной массой тела и ожирением следует рекомендовать снижение массы тела на этапе подготовки к беременности. В многочисленных работах показано, что по сравнению с женщинами с нормальной массой тела у женщин с ожирением, которые забеременели, имеется повышенный риск выкидыша, гестационного диабета, преэклампсии, венозной тромбоэмболии, преждевременных родов, кесарева сечения, осложнений анестезии и раневых инфекций, а также менее длительный период лактации.

После снижения массы тела у части женщин восстанавливаются овуляторный менструальный цикл и фертильность. На период нормализации массы тела рекомендуется предохранение от беременности, которая может осложниться тяжелым гестозом или прерваться на ранних сроках. Ановуляция после нормализации массы тела и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных поликистозных яичников. В этом случае рекомендуют лечение бесплодия и стимуляцию овуляции консервативным или хирургическим путем. Перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора.

ГЕСТАГЕНЫ

В результате анализа влияния на метаболизм глюкозы и инсулина дидрогестерон и норэтистерон признаны практически нейтральными средствами; в то же время левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности . При комбинации с эстрогенами прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное такому же при монотерапии, но в этом случаев выявляется ряд новых особенностей. Сочетание норэтистерон с эстрогенами нейтрально по отношению к показателям углеводного обмена, но лишь при использовании не более 12-18 мес. В противоположность этому комбинация левоноргестрела и медроксипрогестерона с эстрогенами могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам.

ЭСТРОГЕНЫ В КОМБИНАЦИИ С ГЕСТАГЕНАМИ

У женщин репродуктивного возраста и в перименопаузальном периоде используется комбинированная гормональная терапия.

Лечение бесплодия у женщин с метаболическим синдромом и синдромом поликистозных яичников складывается из 4 этапов:

  • I — коррекция гомеостаза за счет уменьшение массы жировой ткани;
  • II — нормализация гормонального баланса путем удержания массы тела на приемлемом уровне в сочетании с медикаментозной коррекцией гормонального гомеостаза;
  • III — стимуляция овуляции (при ее отсутствии);
  • IV — дальнейшая, т.е. послеоперационная, коррекция гормонального гомеостаза с возможной медикаментозной стимуляцией овуляции.

Антиагрегантная терапия

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008), пациентам с метаболическим синдромом и контролируемой артериальной гипертензией необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту  в низких дозах 75-100 мг.

Хирургическое лечение ожирения

Хирургическая интервенция будет опцией выбора для тщательно отобранных больных с клинически тяжелой степенью ожирения (индекс массы тела ≥35) с коморбидными состояниями и приемлемыми операционными факторами риска.

Методы оперативного лечения:

  • гастрошунтирование — золотой стандарт хирургии ожирения;
  • бандажирование желудка;
  • рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy);
  • билиопанкреатическое шунтирование;
  • мини-гастрошунтирование.

ПРОФИЛАКТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения. Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом.

ПРОГНОЗ

Прогноз чаще благоприятный. При несоблюдении рекомендаций и неправильном образе жизни возможен рецидив