1. Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес в последние 4 недели?

[5] Почти всегда или всегда.
[4] В большинстве случаев (больше, чем в половине случаев).
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

2. Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?

[5] Очень высокий.
[4] Высокий.
[3] Умеренный.
[2] Низкий.
[1] Очень низкий или его не было.

3. Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными » в течение полового контакта или общения в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Часто (больше, чем в половине случаев).
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

4. Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Очень высокий.
[4] Высокий.
[3] Умеренный.
[2] Низкий.
[1] Очень низкий или отсутствовал вообще.

5. Пробуждалась ли Ваша сексуальность в течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Больше, чем в половине случаев.
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

6. Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуждением {волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Больше, чем в половине случаев.
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда

7. Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Больше, чем в половине случаев.
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

8. Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[1] Чрезвычайно трудным или невозможным.
[2] Очень трудным.
[3] Трудным.
[4] Относительно трудным.
[5] Не трудным.

9. Как часто появлялась необходимость в поддержании увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Больше, чем в половине случаев.
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

10. Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0]  Общения и контактов не было.
[1] Чрезвычайно трудно или невозможно.
[2] Очень трудно.
[3] Трудно.
[4] Относительно трудно.
[5] Нетрудно.

11. Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Почти всегда или всегда.
[4] Больше, чем в половине случаев.
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[1] Почти никогда или никогда.

12.Насколько трудным для Вас было достижение оргазма при половом контакте прошлые 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[1] Чрезвычайно трудным или невозможным.
[2] Очень трудным.
[3] Трудным.
[4] Относительно трудным.
[5] Не трудным.

13.Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Очень удовлетворена.
[4] Удовлетворена.
[3] Относительно одинаково удовлетворена.
[2] Не удовлетворена.
[1] Очень не удовлетворена.

14. Вы были удовлетворены эмоциональной близостью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.
[5] Очень удовлетворена.
[4] Удовлетворена.
[3] Относительно удовлетворена.
[2] Не удовлетворена.
[1] Очень не удовлетворена.

15.Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение последних 4 недель?

[5] Очень удовлетворена.
[4] Удовлетворена.
[3] Относительно удовлетворена.
[2] Не
удовлетворена.
[1] Очень не удовлетворена.

16. Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жизнью в целом в течение прошедших 4 недель?

[5] Очень удовлетворена.
[4] Удовлетворена.
[3] Относительно удовлетворена.
[2] Не удовлетворена.
[1] Со всем не удовлетворена.

17. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагалище за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.
[1] Почти всегда или всегда.
[2] Часто (больше, чем половине случаев).
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[4] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
[5] Почти никогда или никогда.

18. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и/или после полового акта за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.
[1] Почти всегда или всегда.
[2] Часто (больше, чем половине случаев).
[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).
[4] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).
[5] Почти никогда или никогда.

19. Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?

[0] Не было попыток общения.
[1] Очень высокая.
[2] Высокая.
[3] Умеренная.
[4] Низкая.
[5] Очень низкая или вообще отсутствовала.
Спасибо за завершение этого анкетного опроса.

Индекс позволяет оценить состояние сексуальной функции женщин с учетом ее шести основных составляющих: половое влечение, чувствительность и возбудимость, любрикация (увлажнение влагалища), оргастичностъ, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоитальный  дискомфорт/боль. Количественная оценка результатов теста не предусмотрена, оптимальным считается максимально позитивное количество баллов при ответе на каждый вопрос анкеты.