Тазовые боли — один из наиболее частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, являющийся основной причиной обращения женщин к врачу. Причины возникновения тазовых болей могут быть самыми разными: от патологии кишечника и мочевыводящих путей до нервных расстройств. Но даже при установленной патологии лечение не всегда устраняет или облегчает боли, из-за чего серьезно страдает качество жизни женщин и их репродуктивный потенциал.

Хотя статистические данные по частоте болей при различных гинекологических заболеваниях отсутствуют, практически каждый гинеколог сталкивается в своей практике с этой проблемой. Абсолютное большинство женщин связывает тазовые боли с неблагополучием репродуктивной сферы, и именно это будет основной причиной их обращения к гинекологу. Действительно, тазовые боли будут одним из наиболее частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, хотя могут быть вызваны и другими причинами (патологией кишечника и мочевыводящих путей, грыжами и миофасциальными дефектами брюшной стенки и стенок таза, венозным застоем в тазовом бассейне, спаечным процессом, нервными и даже психическими заболеваниями), а иногда носят «необъяснимый» или идиопатический характер. Лечение (даже при установленной патологии) не всегда устраняет или облегчает боль, из-за чего серьезно страдает качество жизни женщин.

ОСТРАЯ БОЛЬ

Острая боль (термин «острая» подразумевает внезапное начало болей, а не субъективное восприятие ощущения больной) характеризуется локализованностью, приступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, часто пропорциональной повреждению ткани.

Острое начало боли характерно для многих неотложных состояний в гинекологии — перфораций или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узла и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать достаточно продолжительное время. Острая боль также может сопутствовать вполне физиологическим процессам, таким, как овуляция (от нем. — mittelsсhmerz) и менструация. Разновидностью острой ноцицептивной боли будет и послеоперационная боль.

Причиной боли при гинекологических заболеваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половых органов и/или их серозного покрова. Изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой с варикозными изменениями вен тазового бассейна) также могут вызывать болевые ощущения. Физико-химическое раздражение биологически активными веществами: продуктами воспаления или поврежденных тканей — калием, гистамином, серотонином, простагландинами и другими, может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины. Боль причиняют разрез и швы передней брюшной стенки, стягивание мышц, сдавление или растяжение газом внутренних органов, что обусловливает смешанную (соматовисцеральную) природу послеоперационной боли.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ И СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ

Большинство гинекологических заболеваний существуют в течение продолжительного времени до установления диагноза, поэтому и боли, сопутствующие им, носят хронический характер.

Четкого определения хронических болей не существует, но условно к этой категории относят боли, существующие не менее 6 мес. Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Симптомы, клинические проявления и диагноз могут быть совершенно различными у пациенток, предъявляющих сходные жалобы на боли, и наоборот, в сходных клинических ситуациях может иметь место совершенно разная субъективная симптоматика.

При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением (часто значительным) размеров этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки субмукозными узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов — кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов, возможными вторичными воспалительными или некротическими изменениями в узлах. При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута связок).

Тазовые боли характерны для пороков развития половых органов (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки и/или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки), и других состояний (внутриматочные синехии, стеноз цервикального канала или рубцовые изменения влагалища), сопровождаемых нарушением оттока менструальной крови, и в этих случаях обусловлены растяжением замкнутых полостей кровью и/или раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (ретрофлексия, опущения, выпадения), нарушая анатомические взаимоотношения тазовых структур, закономерно вызывают тазовые боли, носящие характер миофасциальных синдромов. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в начальной фазе сопровождаются острой болью, являющейся отражением нарушения нормальной перитонеальной среды. Если в результате воспалительного процесса формируется гнойное тубовариальное образование или абсцесс в малом тазу, то к биохимическому компоненту присоединяется механический. Общеизвестно, что наиболее часто болибудут симптомом наружного и внутреннего эндометриоза. Боли при узловом или кистозном аденомиозе обусловлены локальным поражением стенки матки и циклическими превращениями эктопического эндометрия в узлах и кистах. При диффузном внутреннем эндометриозе I-II степени дополнительными болеобразующими факторами будут локальный отек, ишемия миометрия, расширенная субсерозная сосудистая сеть, венозный стаз.

Патогенез болей при наружном эндометриозе имеет особенности, в зависимости от локализации очагов. Эндометриоидные кисты — наименее «болезненная» локализация эндометриоза. Боли возникают в результате микроперфораций кист, при их значительных размерах, нарушающих тазовую анатомию, а также из-за спаечного процесса, нередко сопровождающего эндометриоз любой локализации. Очаги эндометриоза, расположенные на серозном покрове малого таза, вызывают боли, по-видимому, выделяя биологически активные субстанции, раздражающие брюшину, тогда как очаги, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках, могут поражать непосредственно нервные волокна, проходящие в них или рядом с ними. Глубоким инфильтративным очагам ректовагинальной перегородки, как правило, сопутствует спаечный процесс, как бы осумковывающий очаг, что может приводить к иммобилизации тазовых органов и позадиматочного пространства.

Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника и др.) может существенно затруднить определение истинной причины болей.

Выше уже говорилось о том, что послеоперационные боли относятся к категории острых. Хотя послеоперационная боль должна разрешиться самостоятельно, в некоторых случаях она дает начало невропатической или другим типам боли. Кроме того, она может оказаться звеном, связующим боли, предшествовавшие операции и обусловленные основным гинекологическим заболеванием, с болями, ставшими последствием хирургического лечения и патологических процессов в оперированных органах (аденомиоз после консервативной миомэктомии или абляции эндометрия), культях удаленных органов (шейке матки, остаточной яичниковой ткани), а также спаечного процесса в брюшной полости. Травмы тканей, окружающих нервов или нервных окончаний могут привести к их раздражению воспалением или сдавлением, формированию нервом, что чревато развитием тяжелых невропатических болей. Кандидатами на развитие невропатических болей будут больные, перенесшие радикальные вмешательства в полости таза, влагалищные гистерэктомии, травматичные роды, кесарево сечение.

Болевые симптомы при хронически протекающих или длительно существующих заболеваниях, т.е. при постоянном раздражении органов малого таза, могут принимать стойкий характер и не всегда прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага, давая временами резкие обострения — кризы, создающие впечатление обострения заболевания или рецидива. Постепенно происходит расширение рецепторного поля и развивается аллодиния (интерпретация неболевых стимулов как болевых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннервации, отраженная гипералгезия незаинтересованных органов, примером которой может служить часто обсуждаемая в литературе триада: дисменорея — синдром раздраженного кишечника — интерстициальный цистит.

Таким образом, следует выделять следующие признаки формирования синдрома хронических тазовых болей.

  • Постоянный или постоянно-циклический характер болей. Если между периодами боли имеются промежутки (боли носят циклический характер), как при циклических болях при эндометриозе или первичной дисменорее, то болевой синдром может не развиться вовсе.
  • Длительность 6 мес и более.
  • Неполное разрешение в результате ранее проведенного лечения. Различные варианты лечения, вначале приносящие облегчение, постепенно утрачивают свою эффективность, что может происходить по ряду причин:
    • отмечался истинный эффект плацебо;
    • тахифилаксия (при медикаментозной терапии);
    • проводимое лечение оказало воздействие лишь на один из компонентов боли.
  • Болевые ощущения непропорциональны повреждению тканей.
  • Снижение физической функции — вначале отказ от активного отдыха, затем сворачивание физической нагрузки на работе.
  • Ограничение сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа (наиболее ярко проявляется при наличии диспареунии), обусловленное психогенными факторами и/или функциональными расстройствами (аноргазмия, спазм леваторов, вагинизм).
  • Вегетативные признаки депрессии: бессонница, анорексия и психомоторное торможение. Установлено, что наследственная предрасположенность к психическому заболеванию и перенесенное физическое или сексуальное насилие повышают риск развития болевого синдрома.
  • Изменения семейных отношений в связи с тем, что члены семьи берут на себя обязанности больной, стараются уменьшить ее нагрузку, оберегать от стрессовых ситуаций. Постепенно больная оказывается лишенной своих обязанностей и прав, своего авторитета, что приводит к утере чувства собственной значимости, нужности, нарастает эмоциональная холодность.

Таким образом, синдром хронических болей — результат сложных аномальных физиологических взаимодействий между болевыми импульсами (как соматическими, так и висцеральными), дисфункции нервной системы, а также нарушений психики, семейных и социальных взаимоотношений.