Предменструальный синдром (ПМС) — патологическое состояние, характеризуемое разнообразными циклически повторяющимися физическими, эмоциональными, поведенческими и познавательными симптомами, которые развиваются в течение лютеиновой фазы менструального цикла и исчезают вскоре после начала менструации.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — наиболее тяжелая форма предменструального синдрома, оказывающая негативное влияние на работоспособность, семейные и социальные отношения и проявляющаяся выраженными приступами гнева, раздражительности, внутренней напряженностью, ипохондрией, немотивированным страхом и др.

Теории возникновения предменструального синдрома:

• гормональная теория (нарушение функции системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники»);
• гиперпролактинемии;
• нарушения функции катехоламинергической системы;
• дисфункции серотонинергической системы;
• нарушения функции ГАМК-эргической системы;
• нарушения функции опиатэргической системы;
• увеличения содержания простагландинов;
• теория «водной интоксикации»;
• аллергическая теория;
• изменения обмена биогенных аминов и (или) расстройства хро-нобиологических ритмов организма;
• нарушения обмена кальция;
• недостаточности/дефицита витаминов В₆, А, Е, D, С;
• нарушения активности нейротрансмиттеров;
• недостаточности ненасыщенных жирных кислот;
• дефицита магния и цинка;
• другие причины и теории.

Возникновение предменструального синдрома связывают с нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в течение лютеиновой фазы менструального цикла, недостаточностью функции желтого тела и вызванной ею относительной гиперэстрогенией. Представлены данные о повышении уровня пролактина в крови у женщин, страдающих предменструальным синдромом. При этом причиной предменструального синдрома может быть латентная гиперпролактинемия, для которой характерно повышение уровня пролактина в ночное время, при стрессах: даже незначительные и кратковременные колебания уровня гормона способны вызывать развитие синдрома.

Теория «водной интоксикации» основана на том, что задержка жидкости у больных предменструальным синдромом может быть обусловлена нейроэндокринными нарушениями, в частности изменениями в системе «ренин-ангиотензин-альдостерон»

Механизмы возникновения предменструального синдрома объясняют недостатком витаминов В₆, А, Е, Д, дефицитом кальция, нарушением активности нейротрансмиттеров, недостаточностью ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, дефицитом витамина C, магния и цинка, снижением концентрации простагландина Е1. Нарушение состояния кожи (гиперпигментация, вульгарные угри, зуд вульвы, папулезная сыпь) в лютеиновую фазу цикла объясняется с точки зрения аллергической теории и гиперчувствительности к эндогенным стероидным гормонам.

ПРОФИЛАКТИКА

Система профилактики в первую очередь должна быть направлена на своевременную диагностику предменструального синдрома, лечение легких форм, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, на повышение квалификации врачей, проведение «школ здоровья» для пациенток, с особым акцентом на формирование здорового образа жизни, особенно у молодых женщин, отказ от курения, снижение психоэмоциональных нагрузок.

Для профилактики предменструального синдрома рекомендуется регулярно заниматься физическими упражнениями, формировать устойчивость к стрессовым ситуациям, по возможности избегать резких кратковременных смен климата, абортов. Использование комбинированных оральных контрацептивов может способствовать снижению частоты предменструального синдрома .

Диспансерное наблюдение за пациентками предусматривает динамический контроль не только в процессе, но и после окончания лечения на протяжении не менее 6 мес, в течение которых при необходимости решается вопрос о целесообразности повторного обследования и/или продолжения курса лечения.

Клинические проявления предменструального синдрома характеризуются большим разнообразием. Описано около 200 его симптомов, встречающихся в разных сочетаниях. Основные патогномоничные симптомы предменструального синдрома: беспокойство/напряженность, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям.

Доктор медицинских наук М.Н. Кузнецова сгруппировала симптомы предменструального синдрома в 3 группы — 3 симптомокомплекса :

• симптомы, отражающие нервно-психические нарушения;
• симптомы, возникающие вследствие вегетососудистого дисбаланса;
• симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений.

На основе классификации М.Н. Кузнецовой было выделено пять клинических форм предменструального синдрома:

• нервно-психическая;
• отечная;
• цефалгическая;
• кризовая;
• атипичная форма предменструального синдрома.

Данная классификация в настоящее время используется редко.

На протяжении последних лет предпринимались многочисленные попытки создания новых диагностических критериев предменструального синдрома — по степени тяжести предменструальный синдром подразделяется на легкую и тяжелую степени:

• предменструальный синдром легкой степени характеризуется появлением 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности одного или двух признаков;
• для тяжелого предменструального синдрома свойственно появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 признаков резко выражены.

Диагноз «предменструальный синдром» можно поставить в случае наличия представленных критериев с учетом их количественной оценки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ 1

• Симптом(ы) предменструального синдрома характеризуется отсутствием определенного набора симптомов. Любой симптом может квалифицироваться как проявление предменструального синдрома, если он удовлетворяет утвержденным критериям.
• Для оценки тяжести клинического симптома(ов) рекомендуется использование 10-балльной шкалы, где 0 — отсутствие симптомов, 1-3 — незначительные проявления, 4-6 — умеренные проявления, 7-10 — тяжелые проявления, что позволит разграничивать в клинических исследованиях пациенток с тяжелыми симптомами предменструального синдрома (>7) и умеренными их проявлениями (>4).
• Выбор времени оценки симптомов определен как 14 дней до начала менструации и в течение 5 дней менструального кровотечения.
• Длительность симптоматического периода должна находиться в интервале от 2 до 14 дней.
• Для проведения начального скрининга необходимо анализировать два из последних трех последовательных менструальных циклов; а для набора участниц в клинические исследования — два из трех циклов, в течение которых осуществляется контроль симптомов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ 2

• Длительность бессимптомной стадии должна составлять от 6 до 10 дней менструального цикла.
• Под «отсутствием» симптомов понимается их тяжесть, оцененная в 0-3 балла из 10.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ 3

• Для количественной оценки таких качественных понятий, как «ухудшение», «дисфункция» и «дистресс» должна использоваться адаптированная шкала оценки потери трудоспособности Sheehan (Sheehan Disability Scale). При этом «ухудшение и/или дистресс» должны длиться в течение не менее 2 дней.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ 4

• Симптомы должны удовлетворять критерию цикличности: необходимо четкое разграничение понятий «отсутствие симптома» (ниже порога) и «наличие симптома» (выше порога).
• Повторные клинические наблюдения должны быть выполнены, по крайней мере, дважды — в течение симптомной и бессимптомной стадий.
• Необходима ежедневная оценка симптомов самими пациентками в течение двух не обязательно последовательных циклов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ 5

• Клинические симптомы, которые могут быть проявлением заболеваний,  не должны быть включены в анализ.

Диагностика предменструального синдрома должна базироваться на характерных клинических симптомах (психоэмоциональных, обменно-эндокринных и др.), цикличности их появления (до менструации) и исчезновения (после нее). Достоверные и общедоступные лабораторные критерии диагностики предменструального синдрома отсутствуют.

К наиболее частыми симптомам относятся:

• возбуждение;
• сонливость, бессонница; депрессия и усталость, раздражительность;
• напряжение, отек и боли в молочных железах;
• головная боль, головокружение; прибавка массы тела;
• дискомфорт в абдоминальной области: вздутие, понос, боли, задержка стула;
• жажда;
• тошнота, рвота;
• изменение аппетита: тяга к спиртному, острым блюдам, сладкому;
• боли в конечностях, спине, суставах, пояснице
• гиперестезии в различных частях тела.

Лабораторно-инструментальные исследования

Методы лабораторно-инструментального исследования проводятся по показаниям, в зависимости от преобладающей симптоматики:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• ультразвуковое исследование молочных желез или маммография (с учетом возраста женщины) в первую фазу менструального цикла (до 10-го дня) при болях и нагрубании молочных желез;
• измерение артериального давления;
• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;;
• эхоэнцефалография (ЭхоЭГ).
• определение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 сут в обе фазы цикла;
• оценка выделительной функции почек (определение концентрации мочевины, креатинина в крови);
• оценка состояния глазного дна  и периферических полей зрения;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (по показаниям);
• определение концентрации пролактина в сыворотке крови;
• содержание катехоламинов в крови или моче;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) или МРТ надпочечников;
• другие исследования.

Таблица 1.  Дифференциальная диагностика предменструального синдрома U. Halbreich (2007)

Показания к консультации у смежных специалистов

Перед назначением лечения пациенткам со средней степенью тяжести и тяжелыми проявлениями предменструального синдрома, при возникновении сопутствующей патологии или подозрении на нее проводится консультирование с привлечением смежных специалистов:

• невролога;
• психиатра;
• терапевта;
• нефролога;
• маммолога;
• окулиста;
• других специалистов (по показаниям).

Цель лечения

Отсутствие единой обоснованной теории и лабораторных критериев предменструального синдрома обусловливает сложности подбора терапии и многообразие методов лечебного воздействия.

Основная цель лечения — устранение симптомов предменструального синдрома, уменьшение их тяжести, уменьшение их влияния на качество жизни и минимизация побочных эффектов терапии.

Основные задачи лечения состоят:

• в блокировании или торможении овуляции;
• нормализации циклических взаимодействий половых гормонов с центральными нейротрансмиттерами (главным образом, серотонином);
• максимальном уменьшении проявлений болезни и улучшении качества жизни пациенток.

Терапию следует начинать с применения немедикаментозных методов лечения, подбора диеты с последующим подключением фармакологических средств. Нефармакологические методы включают проведение сеансов релаксации ежедневно в течение 20 мин  и как психотерапии для самой пациентки, так и для ее близких, на которых сказывается неблагоприятное состояние женщины.

Женщинам, страдающим предменструальным синдромом легкой степени тяжести, проводится немедикаментозное лечение.

• Коррекция диеты:
  • Уменьшение потребления углеводов и сахара, ограничение чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока, исключение кофе и алкоголя.
  • Увеличения доли фруктов и овощей в рационе.
• Максимальное снижение психоэмоциональных нагрузок, увеличение времени сна, отдых в течение дня.
• Физические упражнения.
• Физиотерапия (электросон, расслабляющая терапия, иглорефлексотерапия, общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия).
• Когнитивная поведенческая терапия (релаксация, гигиена сна).
• Психотерапия: доверительная беседа с пациенткой, разъяснение возможных причин и сущности происходящих в организме циклических изменений, оказание помощи для исключения необоснованных страхов, рекомендации по усилению самоконтроля. Психотерапия дает пациентке возможность взять на себя ответственность за собственное здоровье и контролировать поведение.

• Витаминотерапия включает назначение пациенткам витаминов группы В, С, А, препаратов кальция, магния.
• Пациенткам с предменструальным синдромом средней степени тяжести и тяжелыми проявлениями синдрома, а также при неэффективности немедикаментозных методов лечения, пациенткам с легкой степенью тяжести предменструального синдрома, показано медикаментозное лечение.

Витаминотерапия включает назначение пациенткам витаминов группы В, С, А, препаратов кальция, магния.

Пациенткам с предменструальным синдромом средней степени тяжести и тяжелыми проявлениями синдрома, а также при неэффективности немедикаментозных методов лечения, пациенткам с легкой степенью тяжести предменструального синдрома, показано медикаментозное лечение.