Правила назначения комбинированных оральных контрацептивов

  • Первичное назначение — с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
  • У женщин с  аменореей начинать прием следует в любое время при условии достоверно  исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительные методы контрацепции.
  • Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения комбинированных оральных контрацептивов.
  • Назначение после родов — при отсутствии лактации начинать прием комбинированных оральных контрацептивов не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации комбинированные оральные контрацептивы не назначать, использовать прогестагенную контрацепцию не ранее, чем через 6 нед. после родов (категория 1).
  • Переход с высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) — без 7-дневного перерыва (для предотвращения активации гипоталамо-гипофизарной системы вследствие снижения дозы).
  • Переход с одного низкодозированного комбинированного орального контрацептива, пластыря, кольца на другой — не позднее последнего дня обычного 7-дневного перерыва или приема таблеток плацебо.
  • Переход с прогестагенной контрацепции на комбинированные оральные контрацептивы — в любой день.
  • Переход с инъекционного препарата на комбинированные оральные контрацептивы — в день очередной инъекции.
  • Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно приблизительно в одно и то же время суток в течение 21 дня или 28 дней. После приема всех таблеток из упаковки (21 шт) необходимо сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступит кровотечение отмены. После перерыва начинать прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней! Если контрацептив содержит 24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо, прием контрацептива происходит на протяжении 28 дней без перерывов. Во время безгормонального промежутка (4 таблетки плацебо) происходит менструальноподобное кровотечение. Если в контрацептиве 26 активных таблеток и 2 таблетки плацебо, то прием контрацептива также происходит на протяжении 28 дней без перерывов, менструальноподобное кровотечение чаще начинается после 26 активных таблеток. В случае пропуска приема таблетки необходимо следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. приложение).

Все современные комбинированные оральные контрацептивы выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема.

Рекомендации пациенткам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы

  • Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
  • Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
  • Препарат принимать в одно и то же время, запивая его небольшим количеством воды.
  • Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» (см. приложение).
  • В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения разной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
  • При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием комбинированных оральных контрацептивов.
  • После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
  • Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта комбинированных оральных контрацептивов.
  • При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
  • Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
  • При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт.ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Пролонгированный режим гормональной контрацепции комбинированными оральными контрацептивами

Для регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения количества побочных эффектов, наблюдаемых при традиционном режиме приема пероральных контрацептивов, были предложены схемы пролонгированного режима приема комбинированных оральных контрацептивов.

В настоящее время в мире активно изучают и уже применяют в клинической практике режим с большим количеством активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной реакции и устранения симптомов отмены оральных контрацептивов. Для этого было разработано несколько схем пролонгированного использования оральных контрацептивов.

  • Схема короткого дозирования позволяет увеличить интервал между менструациями и задержать наступление менструаций на 1-4 нед.
  • Схемы длительного дозирования разработаны для предотвращения наступления менструаций на срок от 7 нед. до нескольких месяцев, это уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено для отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или задержки кровотечения отмены у женщин, использующих оральные комбинированные контрацептивы. Их использование может быть связано с образом жизни женщины, предусматривающим спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Таким образом, контрацептивные препараты используют не только для предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но и фактически, как средство выбора определенного образа жизни самими женщинами.

Применение схем длительного дозирования для контрацепции, а также по медицинским показаниям включает разные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз (в настоящий момент обсуждаются аспекты использования гестагенов в качестве терапии первой линии при лечения эндометриоза, а не комбинированных оральных контрацептивов), необходимость уменьшения кровопотери во время менструации при анемии и т.д. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной деятельности (актрисы, балерины и др.) составляют группу решений, основанных на образе жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдают сочетание разных причин для применения такой схемы. Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема комбинированных оральных контрацептивов, так как уменьшение количества перерывов снижает риск пропуска таблеток, это в конечном итоге повышает контрацептивную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями, например сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глюкозы в крови. Доказано также, что при пролонгированном режиме уменьшаются нежелательные колебания уровней липидов в сыворотке крови. У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция может оказать положительное действие.

Противопоказания к использованию комбинированных оральных контрацептивов

Комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны женщинам, относящимся к следующим категориям:

  • Беременность.
  • Кормление грудью до 6 месяцев после родов.
  • Не кормящие грудью женщины менее 21 дня после родов.
  • Курящие женщины в возрасте старше 35 лет, в том числе женщины, которые бросили курить менее 12 мес назад.
  • Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (артериальная гипертензия; сахарный диабет, осложненный ангиопатиями; ИБС; ожирение; курение; заболевания сосудов и т.д.)
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия в анамнезе.
  • Большое хирургическое вмешательство, требующее длительной иммобилизации, иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле.
  • Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент или в анамнезе.
  • Инсульт в анамнезе.
  • Установленные гиперлипидемии.
  • Осложненный клапанный порок сердца.
  • Болезнь Рейно с выявленным положительным волчаночным антикоагулянтом.
  • Системная красная волчанка с положительным результатом на антифосфолипидные антитела.
  • Мигрень с неврологической симптоматикой.
  • Рак молочной железы в настоящее время и в анамнезе, без признаков рецидива в течение 5 лет наблюдения.
  • Сахарный диабет тяжелого течения, осложненный ангиопатиями, длительного течения.
  • Хронические воспалительные заболевая кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
  • Симптомное заболевание желчного пузыря.
  • Холестаз в анамнезе, связанный с приемом комбинированных оральных контрацептивов.
  • Острый гепатит или обострение хронического.
  • Тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная гепатома печени.
  • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени.
  • Трансплантация внутренних органов, осложненная несостоятельностью трансплантата.
  • Антиретровирусная терапия усиленными ритонавиром ингибиторами протеазы
  • Антимикробная терапия рифамицином, рифабутином.
  • Использование противосудорожных препаратов (фенитоин, кармазепин, барбитураты, примидон, топирамат, оксарбазепин, ламотрипин).

КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН

К контрацептивам, содержащим только прогестаген, относятся комбинированные оральные контрацептивы (таблетки), содержащие только прогестаген,  инъекционные контрацептивы, содержащиемедроксипрогестерона ацетат; внутриматочная гормональная система, высвобождающая в полость матки левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) и подкожный имплантат, содержащий 68 мг этоногестрела. Переносимость этих контрацептивов ограничена в виду появления ациклических кровянистых выделений, обусловленных механизмом действия препарата.

Противопоказаниями к назначению контрацептивов, содержащих только прогестаген, являются:

  • Ишемическая болезнь сердца, инсульт в анамнезе.
  • Системная красная волчанка с положительным результатом на антифосфолипидные антитела.
  • Рак молочной железы в настоящий момент и в анамнезе.
  • Тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная гепатома печени.
  • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени.
  • Осложненная несостоятельность трансплантата (острая или хроническая).
  • Антиретровирусная терапия усиленными ритонавиром ингибиторами протеазы.
  • Антимикробная терапия рифамицином, рифабутином.
  • Использование противосудорожных препаратов (фенитоин, кармазепин, барбитураты, примидон, топирамат, оксарбазепин, ламотрипин).

РЕЖИМ ПРИЕМА ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫХ ТАБЛЕТОК

Препарат принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинают через 6-8 нед. после рождения ребенка; если она не кормит грудью — сразу после родов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  • Нарушения менструального цикла.
  • Тошнота, рвота.
  • Депрессия.
  • Увеличение массы тела.
  • Снижение либидо.
  • Головная боль, головокружение.
  • Нагрубание молочных желез.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ТОЛЬКО ДЛЯ МИНИ-ПИЛИ

  • Меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами.
  • Нарушения менструального цикла:
    • появление ациклических маточных кровотечений;
    • укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
    • появление маточных кровотечений «прорыва».

ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА

  • Низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента.
  • В сравнении с комбинированными оральными контрацептивами более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений.
  • Не влияют на углеводный обмен и систему свертываемости крови.
  • Оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.
  • Быстрое восстановление фертильности (в течение 1-3 мес. после отмены препарата).
  • Допускают применение в период лактации.
  • Возможно применение курящими женщинами старше 35 лет.
  • Простота применения.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

  • Трансдермальная контрацептивная система норэлгестромин+этинилэстрадиол.
  • Внутриматочная гормональная система (левоноргестрел).
  • Вагинальное кольцо (этинилэстрадиол+этоногестрел).
  • Подкожные имплантаты (этоногестрел)

Инъекционные препараты (депо-препараты)

МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОН (150 МГ МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА АЦЕТАТА)

Преимущества инъекционных контрацептивов:

  • длительное действие;
  • удобство использования;
  • высокая надежность (отсутствие ошибок при использовании).

Недостатки инъекционных контрацептивов:

  • отсрочка восстановления фертильности;
  • невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое время;
  • невозможность отменить контрацептив и избавиться от возникших побочных реакций;
  • необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций;
  • возможно отрицательное влияние на костный метаболизм.

Механизм действия:

  • подавление овуляции;
  • сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки;
  • изменение структуры эндометрия, это затрудняет имплантацию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНЪЕКЦИОННОГО КОНТРАЦЕПТИВА, СОДЕРЖАЩЕГО МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА АЦЕТАТ

Противопоказания к инъекционной контрацепции депо-медроксипрогестерона ацетатом несколько отличаются от противопоказаний к другим контрацептивам, содержащим только прогестаген, т.к. депо — это препарат, содержащий большую дозу медроксипрогестерона ацетата, которая медленно высвобождается в кровь в течение 3-х мес. Немедленное прекращение контрацепции при появлении осложнений невозможно. Кроме того, эффекты депо-медроксипрогестерона ацетата могут сохраняться в течение некоторого времени после окончания контрацепции.

Противопоказаниями к использованию препаратов с депо-медроксипрогестерона ацетатом (согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ) являются:

  • Беременность.
  • Кормление грудью менее 6 недель после родов.
  • Высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов, ожирение, курение). Если у женщины имеется несколько факторов риска, вероятность развития коронарной болезни существенно возрастает.
  • Гипертензия более 160/100 мм. рт. ст.
  • Острый тромбофлебит вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Ишемическая болезнь сердца, инсульт в анамнезе.
  • Системная красная волчанка при положительном тесте на антифосфолипидные АТ.
  • Тяжелая тромбоцитопения.
  • Ревматоидный артрит с приемом иммунодепрессантов.
  • Мигрень с аурой в любом возрасте.
  • Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии.
  • Рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе, когда признаки рецидива заболевания  в течение 5 лет отсутствуют.
  • Сахарный диабет тяжелого течения, осложненный развитием мико- и макроангиопатии, нефропатии, ретинопатии и нейропатии.
  • Тяжелый декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная гепатома.
  • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени.
  • Трансплантация внутренних органов, осложненная несостоятельностью трансплантата.

В настоящее время данный метод используется крайне редко. В целом использование этих препаратов ограничено в связи с перечисленными недостатками и наличием побочных эффектов.

Трансдермальная контрацептивная система Норэлгестромин+Этинилэстрадиол

Трансдермальная контрацептивная система норэлгестромин+этинилэстрадиол — комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Это тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей — 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина (биологически активный метаболитноргестимата). По дозам поступающих в кровь гормонов система норэлгестромин+этинилэстрадиол соответствует микродозированным оральным контрацептивам. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

Показания и противопоказания к использованию трансдермальной системы схожи с таковыми при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Пластырь наклеивают на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь, за исключением молочных желез, внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота). В течение 1 менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из них наклеивают на 7 дней. Заменять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время него наступает менструальноподобная реакция.

Механизм действия системы норэлгестромин+этинилэстрадиол обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Установлено, что по эффективности подавления овуляции система аналогична комбинированным оральным контрацептивам.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЛАСТЫРЯ

  • Удобство применения, поскольку не нужно ежедневно принимать препарат. В то же время необходимо еженедельно переклеивать пластырь.
  • Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт.
  • Быстрое восстановление фертильности после отмены.
  • Возможность применения у женщин разного возраста.
  • Возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала).
  • Небольшое количество побочных эффектов. Эффективность и частота побочных эффектов сопоставима с комбинированными эстроген-гестаген содержащими контрацептивами.

НЕДОСТАТКИ ПЛАСТЫРЯ

  • Иногда пластырь может отклеиться, его можно смыть водой и т.д.
  • Если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности.
  • Ограниченное количество зон тела, на которые можно наклеивать пластырь.
  • Возможность местных побочных реакций.

Показания и противопоказания у пластыря такие же как у комбинированных оральных контрацептивов.

Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы

В настоящее время широко используют гормональное внутриматочное средство (ВМС), содержащее левоноргестрел (ЛНГ).

Такое средство — левоноргестрел-рилизинговая система, изготовленная из полиэтилена, Т-образной формы. Ее длина 32 мм. Вокруг вертикального стержня расположен цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом(52 мг), оказывающим на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг/сут. ЛНГ-ВМС сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (комбинированных оральных контрацептивов и подкожных имплантатов) с удобствами и длительным действием внутриматочных средств.

Срок использования ЛНГ-ВМС составляет 5 лет.

Механизм действия ЛНГ-ВМС основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива илевоноргестрела.

  • Происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), это затрудняет пенетрацию сперматозоидов.
  • Уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
  • Внутриматочная спираль подавляет функциональную активность эндометрия — тормозит пролиферацию эндометрия, вызывает атрофию эндометриальных желез, псевдодецидуальную трансформацию стромы и сосудистые изменения, это препятствует имплантации.

ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА

  • Надежный контрацептивный эффект.
  • Высокая безопасность (местное действие гормона сводит к минимуму его системное действие).
  • Обратимость контрацептивного воздействия (беременность возможна уже в 1-й месяц после удаления ЛНГ-ВМС, но чаще фертильность восстанавливается через 6-12 мес. после окончания действия средства, также, как если бы женщина не использовала бы никакие методы контрацепции).
  • Отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля.
  • Уменьшение менструальной кровопотери у большинства пациенток.
  • Можно использовать при грудном вскармливании, так как левоноргестрел не влияет на качество и количество грудного молока, а также на рост и развитие ребенка.
  • Лечебный эффект при идиопатической меноррагии, сопровождающейся анемией.
  • Возможность применять при миоме матки небольших размеров, не деформирующей полость матки, эндометриозе, с контрацептивной целью (категория 1).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛНГ-ВМС

Рекомендуют в первую очередь рожавшим женщинам разного возраста, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно ЛНГ-ВМС показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В некоторых случаях ЛНГ-ВМС можно применять у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, для молодых нерожавших женщин ЛНГ-ВМС не относят к средствам первого выбора, хотя данное состояние относится к категории приемлемости 2.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЛНГ-ВМС

  • Беременность.
  • Кормящие и не кормящие грудью женщины, включая родоразрешение путем операции кесарева сечения от 48 часов до < 4 недель.
  • Послеродовый и послеабортный сепсис.
  • Системная красная волчанка и положительный результат теста на антифосфолипидные антитела. У лиц, страдающих системной красной волчанкой, повышен риск ишемической болезни сердца и тромбоэмболии.
  • Мигрени с аурой.
  • Рак молочной железы.
  • Миома матки с деформацией полости маки.
  • Установленный тазовый туберкулез.
  • Гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная гепатома печени.
  • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени.
  • Цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

Следует отметить, что существуют некоторые состояния, когда в соответствии с критериями приемлемости (т.е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск) использовать ЛНГ-ВМС можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения. К таким состояниям относятся: высокий  риск сердечно-сосудистых осложнений (артериальная гипертензия с артериальным давлением 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца или инсульт в анамнезе, ожирение, гиперлипидемия, курение), тромбоэмболия в анамнезе, большое хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией, выявленные тромбогенные мутации, осложненные клапанные пороки сердца, мигрени без ауры, тяжелая тромбоцитопения, иммуносупрессивная терапия, заболевания желчного пузыря и т.д. Также, сюда можно отнести нерожавших женщин в возрасте до 20 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛНГ-ВМС

  • В течение первых 3-4 мес. применения ЛНГ-ВМС может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся изменением настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, акне, впоследствии эти симптомы самостоятельно проходят.
  • Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), как правило, регрессирующих самостоятельно и не требующих удаления внутриматочных средств.
  • Возможны нарушения менструального цикла.
    • Ациклические маточные кровотечения относят к самым частым побочным эффектам при использовании прогестагенной контрацепции. Они возникают в первые 3-4 мес использования внутриматочных средств и носят преимущественно мажущий характер. В этих случаях необходимо провести дифференциальную диагностику с экспульсией внутриматочных средств, воспалительными заболеваниями матки и (или) ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Следует объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются, менструальный цикл стабилизируется, менструации становятся короткими, необильными и менее болезненными.
    • Олигоменорея и аменорея развиваются в 20% случаев использования ЛНГ-ВМС  в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед. после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны (при отсутствии других признаков беременности).

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА

  • Нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений.
  • Возможность развития аменореи, причина — локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не нарушения функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

ЛЕЧЕБНЫЕ (НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ) ЭФФЕКТЫ ЛНГ-ВМС

  • Уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови.
  • Уменьшение боли при дисменорее.
  • Возможность использовать в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий.
  • Альтернатива хирургическим методам лечения при идеопатической меноррагии.

ЛНГ-ВМС рекомендуют вводить с 4-го по 6-й день менструального цикла. Техника введения ЛНГ-ВМС имеет некоторые особенности, обусловленные необходимостью применения специального проводника, поставляемого вместе со средством.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ ЛНГ-ВМС

  • В течение 1-го месяца после введения ЛНГ-ВМС необходимо несколько раз проверить его нити и убедиться, что внутриматочная спираль установлена правильно.
  • Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес.
  • Следует обучить пациентку самообследованию, его необходимо проводить после каждой менструации — пальпаторной проверке положения нитей внутриматочной спирали. Если обнаружить их не удалось, необходимо трансвагинальное ультразвуковое сканирование.
  • Следует объяснить пациентке, что при повышении температуры тела, болях внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

ОФИЦИАЛЬНО ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛНГ-ВМС

  1. Контрацепция.
  2. Лечение идиопатической меноррагии.
  3. Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.
  4. Гормоносодержащее влагалищное контрацептивное кольцо Этинилэстрадиол+Этоногестрел
  5. Кольцо этинилэстрадиол+этоногестрел — принципиально новый метод контрацепции, в его основе лежит влагалищный способ введения гормонов. Диаметр кольца 54 мм. В сутки из него высвобождается 15 мкгэтинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, активного метаболита дезогестрела, обеспечивая высокую контрацептивную эффективность. Влагалищный способ введения обладает существенными преимуществами: во-первых, стабильная концентрация гормонов в крови; во-вторых, отсутствие первичного прохождения через печень и пищеварительный тракт. Это позволяет с той же эффективностью использовать меньшие по сравнению с таблетками ежедневные дозы гормонов, легче переносимые организмом. Таким образом, системное влияние на организм женщины минимально. Кроме того, этинилэстрадиол+этоногестрел не влияет на массу тела в связи с минимальной дозой и стабильным уровнем гормонов в крови. Основной механизм действия кольца этинилэстрадиол+этоногестрел аналогичен действию комбинированных оральных контрацептивов — подавление овуляции. Кроме того, он повышает вязкость цервикальной слизи и вызывает децидуальную трансформацию эндометрия.
  6. Показания и противопоказания к использованию контрацептивного кольца схожи с таковыми при использовании комбинированных оральных контрацептивов и пластыря.
  7. РЕЖИМ ПРИЕМА:
    На один менструальный цикл необходимо одно кольцо. Женщина сама вводит и удаляет этинилэстрадиол+этоногестрел. Его вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, и в течение 3 нед. кольцо находится во влагалище. Затем его удаляют, делают 7-дневный перерыв и вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца в первом цикле необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительной контрацепции.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

  • Тошнота.
  • Головная боль.
  • Вагинальная влажность
  • Ощущения нагрубания молочных желез.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания для использования кольца такие же, как и для любого комбинированного гормонального контрацептива (таблеток, пластыря). К ним относятся:

  • Беременность или подозрение на нее.
  • Кормление грудью до 6 месяцев после родов, у не кормящих женщин < 21 дня после родов.
  • Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
  • Гипертензия.
  • Курящие женщины в возрасте старше 35 лет.
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.
  • Хирургическое вмешательство, требующее длительной иммобилизации.
  • Выявленные тромбогенные мутации.
  • Ишемическая болезнь сердца и инсульт в анамнезе.
  • Осложненные пороки сердца.
  • Рак молочной железы.
  • Сахарный диабет, осложненный развитием диабетической ангиопатии и длительностью течения более 20 лет.
  • Симптомные заболевания желчного пузыря.
  • Декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная гепатома печени.
  • Первичный склерозирующий  холангит, осложненный циррозом печени.
  • Противосудорожная терапия и терапия рифампицином или рифабутином. Эти препараты снижают эффективность гормональной контрацепции.
  • Антиретровирусная терапия (усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы).
  • Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
  • Состояния, затрудняющие использование вагинального кольца, — цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелый хронический запор.
  • Контрацептивные имплантаты с этоногестрелом
  • Этоногестрел, содержащий имплантат, — это одностержневой контрацептивный имплантат, длиной 4 см и диаметром 2 мм, помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора. Имплантат содержит 68 мг этоногестрела, вводится подкожно. Срок использования имплантата 3 года. Показания — контрацепция.
  • Этоногестрел является биологически активным метаболитом дезогестрела, прогестагена, широко использующегося в качестве гестагенного компонента орального контрацептива III поколения. Контрацептивный эффект препарата в основном достигается за счет угнетения овуляции. Помимо угнетения овуляции, имплантат, так же как и комбинированный оральный контрацептив, вызывает изменение вязкости цервикальной слизи, препятствующее прохождению сперматозоидов. Имплантат не влияет на изменение минеральной плотности костной ткани и метаболизм липидов. Этоногестрел и его метаболиты, как в форме свободных стероидов, так и в форме конъюгатов, выводятся почками и через кишечник в соотношении 1,5:1. Фертильность восстанавливается уже через 1-2 мес. после его удаления.
  • Конечно, ни один метод контрацепции не гарантирует 100% эффективность. Однако, эффективность этоногестреласоставляет более 99%. Большинство зарегистрированных беременностей на фоне этоногестрела  произошли по причине нарушения времени или техники введения. Частота продолжения применения метода через 1 год составляет  82%.
  • У 90% женщин овуляция наблюдалась в течение 3-х мес после удаления этоногестрела, в большинстве случаев — в течение первых 3-х недель. В клинических исследованиях и медицинской практике были описаны случаи зачатия в течение первой недели после удаления имплантата. Контрацептивные имплантаты с этоногестрелом не влияют на минеральную плотность костной ткани, т.к. содержание эстрадиола в сыворотке крови на фоне использования остается выше уровня, характерного для ранней фолликулярной фазы.
  • СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ:
    Имплантат вводится в течение первых 5 дней менструального цикла женщины (табл. 1) Перед введением препарата следует исключить беременность и внимательно прочитать инструкцию по введению и удалению имплантата.
  • Этот препарат — длительно действующий гормональный контрацептив. Подкожно вводится 1 имплантат. После удаления имплантата можно немедленно ввести другой имплантат, если требуется продолжение контрацептивной защиты.
  • Введение имплантата должно проводиться в асептических условиях, специальным аппликатором и только врачом, владеющим методикой. Препарат после анестезии 1% лидокаином вводится подкожно в недоминирующую руку с внутренней стороны плеча приблизительно на 8-10 см выше медиального надмыщелка плечевой кости.
  • Спустя 3 года имплантат должен быть удален врачом, владеющим данной методикой.
  • Контрацептивный имплантат этоногестрел снабжен легким в обращении аппликатором, при применении которого обеспечивается минимальный риск неправильного введения. Кроме того, имплантат с этоногестрелом может быть легко визуализирован при рентгенографии за счет введенного в его состав сульфата бария.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИМПЛАНТАТА

Противопоказания к введению имплантата схожи с противопоказаниями других, содержащих только прогестаген, гормональных контрацептивов. К ним относятся:

  • Беременность (в том числе и предполагаемая).
  • Кормление грудью менее 6 недель после родов.
  • Венозный тромбоз/тромбоэмболия, в том числе и в анамнезе.
  • Ишемическая болезнь сердца и инсульт в анамнезе.
  • Рак молочной железы, в том числе и в анамнезе.
  • Мигрень с неврологической симптоматикой.
  • Системная красная волчанка с положительным тестом на антифосфолипидные антитела.
  • Тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и злокачественная  гепатома печени.
  • Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом печени.
  • Кровотечения из влагалища неясной этиологии.
  • Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому другому компоненту препарата.
  • Кровотечения из влагалища неясной этиологии.
  • Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому другому компоненту препарата.
  • Трансплантация внутренних органов, осложненная несостоятельность трансплантата.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Экстренная контрацепция — метод контрацепции после незащищенного полового акта, когда нужна немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д.

В этих и подобных случаях экстренную контрацепцию можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Другие названия экстренной контрацепции — посткоитальная или аварийная контрацепция.

Механизм действия экстренной контрацепции состоит в подавлении или задержке овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую оболочку матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. Эффект возможен при применении экстренной контрацепции в течение первых 24-72 ч после незащищенного полового контакта.

В настоящее время для экстренной контрацепции используют:

  • комбинированные оральные контрацептивы;
  • прогестагены;
  • антигестагены;
  • внутриматочные средства (медьсодержащие).
  • Метод Юзпе
  • К методу экстренной контрацепции с помощью комбинированных оральных контрацептивов относят метод Юзпе, разработанный в 1977 г. Юзпе и Ланси, и состоящий в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мглевоноргестрела.
  • Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую — через 12 ч. Для экстренной контрацепции можно использовать практически все современные комбинированные оральные контрацептивы в соответствующих дозах (совокупная доза этинилэстрадиола должна быть 100 мкг): 8 таблеток низкодозированного комбинированного орального контрацептива (содержащего 30-35 мкг этинилэстрадиола), принятых в 2 приема с 12-часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного комбинированного орального контрацептива (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в 2 приема с 12-часовым интервалом.
  • Противопоказания к применению: беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия).
  • Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.
  • Экстренная контрацепция прогестагенами
  • В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат левоноргестрел, содержащий в 1 таблетке 0,75 мг или 1,5 мг действующего вещества.
  • Используют 2 таблетки препарата, содержащего 0,75 мг левоноргестрела: первую таблетку необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую — через 12 ч. Препараты, содержащие  1,5 мг левоноргестрела, принимают по 1 таблетке не позднее 72 ч после незащищенного полового контакта.
  • Экстренная контрацепция антигестагенами
  • Мифепристон — синтетическое стероидное антигестагенное средство.
  • Фармакологическое действие — антипрогестагенное. Блокирует действие прогестерона на рецепторном уровне. Не обладает гестагенной активностью. Отмечен антагонизм с глюкокортикоидами за счет конкуренции на уровне связывания с рецепторами. Для контрацепции препарат применяют в течение 72 ч после незащищенного полового акта, по 1 таблетке (10 мг) в любую фазу менструального цикла. Для сохранения контрацептивного эффекта следует воздержаться от приема пищи за 2 ч до применения препарата и 2 ч после него.
  • Мифепристон (таблетки 10 мг) не рекомендуют для регулярного применения в качестве плановой постоянной контрацепции, также он не защищает от заболеваний, передаваемых половым путем.
  • На фоне экстренной контрацепции мифепристоном 10 мг могут появиться кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла.
  • Препарат назначают внутрь в разовой дозе 10 мг (1 таблетка) в течение 72 ч после незащищенного полового акта.
  • Для сохранения контрацептивного эффекта следует воздержаться от приема пищи за 2 ч до применения препарата и в течение 2 ч после приема. Мифепристон можно применять в любую фазу менструального цикла.
  • Экстренная контрацепция с помощью медьсодержащих внутриматочных средств
  • Для этого внутриматочное средство вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь с инфекциями, передаваемыми половым путем, повышенный риск которых возникает при большом количестве половых партнеров и случайных половых связей. Эффективность данного метода составляет одна беременность на 5000 случаев использования.
  • Несмотря на высокую контрацептивную активность экстренной контрацепции, постоянно применять данный метод нельзя — его можно использовать только в экстренных случаях.

 

Автор статьи: Эльвира Низамтдинова