Частота маточных кровотечений в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20-30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель превышает 70%. Маточные кровотечения занимают 2 место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары и служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.

Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN (Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г) — позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Согласно этиологии выделены 9 основных категорий маточных кровотечений, представленных в виде следующих аббревиатур:

  • polyp (полип);
  • adenomyosis (аденомиоз);
  • leiomyoma (лейомиома);
  • malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);
  • coagulopathy (коагулопатия);
  • ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);
  • endometrial (эндометриальное);
  • iatrogenic (ятрогенное);
  • not yet classified (еще не классифицировано) (рис. 1).

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину аномальных маточных кровотечений, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0.

Первые 4 категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L)подразделена на две — субмукозная миома и другие формы миомы, не деформирующие полость матки.

Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из 4 категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные.

Полип

Полипы эндометрия и эндоцервикса — чаще доброкачественные образования, состоящие из сосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов. Согласно новой классификационной системе, наличие полипа обозначается как Р1, отсутствие — как Р0.

Аденомиоз

Взаимосвязь между аденомиозом и генезом аномальных маточных кровотечений остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Ввиду ограниченного использования магнитно-резонансной томографии аденомиоз диагностируется преимущественно по сонографическим критериям:

  • наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии;
  • гипертрофия миометрия;
  • разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм патологии.
  • Лейомиома
  • Классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в независимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяют дифференцировать лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая — submucosal, SM), от других ее форм (others — O), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Малигнизация и гиперплазия

Гиперплазия и рак эндометрия — важные причины аномальных маточных кровотечений, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения или Международной федерации акушеров-гинекологов для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Коагулопатия

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр врожденных или приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии, чаще — болезнь Виллебранда, тромбоцитопению, реже — острую лейкемию, заболевания печени. Однако часто врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин маточного кровотечения. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут проводить терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть аномальные маточные кровотечения. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов предлагает их классифицировать как коагулопатические, поскольку эта терапия часто назначается по поводу каких либо нарушений системы гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины аномальных маточных кровотечений — эндокринопатии и нарушения центральной нервной системы (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря массы тела или экстремальные спортивные тренировки).

Нарушения функции эндометрия

Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть нарушения  ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина E2, простациклина (I2), эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови в результате избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени не существует тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. Аномальные маточные кровотечения могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции. Однако роль инфекции пока четко не определена, хотя есть данные, указывающие на корреляцию аномальных маточных кровотечений с субклиническим течением инфекции Cl. trachomatis.

Категорию аномальных маточных кровотечений можно предполагать после исключения других объективно существующих нарушений.

Ятрогенная категория

Ятрогенные аномальные маточные кровотечения могут быть вызваны фармакологическими средствами или внутриматочными устройствами, оказывающими прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции. Эпизоды нерегулярных/прорывных кровотечений могут быть следствием непрерывного приема стероидных гормонов — комбинированных оральных контрацептивов или прогестагенов (недостаточное ингибирование фолликулостимулирующего гормона, персистенция фолликулов, продуцирующих избыток эстрогенов, морфофункциональные изменения сосудистого компонента эндометрия). К другим потенциальным причинам аномальных маточных кровотечений относят лечение антикоагулянтами и антибиотиками (например, рифампицином и гризеофульвином). Повышение частоты прорывных кровотечений наблюдается у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение

Существуют нарушения, вызывающие аномальные маточные кровотечения, еще не охарактеризованные, которые могут быть выявлены лишь специфическими биохимическими или молекулярно-биологическими методами. Кровотечения, взаимосвязанные с этими нарушениями, отнесены к категории «неклассифицированные». По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или отнесены в уже существующие категории данной классификационной системы.

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину аномальных маточных кровотечений и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотиреоза, нарушений свертывающей системы крови (по специальному опроснику скрининга патологии гемостаза), получают сведения о приеме лекарственных препаратов (комбинированных оральных контрацептивов, прогестагенов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов и др.), использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери).

Лабораторная диагностика включает:

  • исключение возможной беременности (определение уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови);
  • обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
  • исключение нарушений свертывающей системы крови:
    • при положительных результатах скрининга — коагулограмма;
    • при подозрении на патологию гемостаза — консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
  • гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня тиреотропного гормона, прогестерона);
  • исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
  • исключение патологии шейки матки (тест Паппаниколау).

Диагностика с использованием методов визуализации включает:

  • ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и (или) абдоминальное) рассматривается как диагностическая процедура 1 линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе). Убедительных данных о преимуществах 3D ультразвукового исследования при выявлении причин аномальных маточных кровотечений нет;
  • допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
  • соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинальногоультразвукового исследования и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией для диагностики внутриматочной патологии.
  • магнитно-резонансная томография не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1 линии прианомальных маточных кровотечениях (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). Магнитно-резонансную томографию целесообразно проводить:
    • при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
    • перед эмболизацией маточных артерий;
    • перед фокусированной ультразвуковой абляцией;
    • при подозрении на аденомиоз;
    • в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия;
  • диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов — синдром поликистозных яичников, ожирение) и у всех пациенток саномальными маточными кровотечениями после 45 лет.
  • Для диагностики причин аномальных маточных кровотечений отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.
  • В зависимости от выявленной причины аномальных маточных кровотечений их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аномальные маточные кровотечения могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding). Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. Аномальные маточные кровотечения могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, очаговой гиперплазии эндометрия. Аномальные маточные кровотеченияклинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

Аномальные маточные кровотечения классифицируют на: хронические и острые (Международная федерация акушеров-гинекологов, 2009 г.). Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое аномальное маточное кровотечение может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического аномального маточного кровотечения. Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

Лечение маточных кровотечений проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать:

  • ее эффективность;
  • возможные побочные эффекты;
  • возраст женщины;
  • заинтересованность в беременности или контрацепции.

Медикаментозное лечение

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

  • при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия;
  • при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона или комбинированными оральными контрацептивами. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также  при отсутствии эффекта от гормонотерапии  проводится хирургическое лечение;
  • при аномальных маточных кровотечениях, не связанных с органической патологией, в качестве терапии 1 линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие аномальных маточных кровотечений предусматривает использование негормональных (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза, препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов) и гормональных (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) лекарственных средств.