Бактериальный вагиноз — одна из наиболее распространенных причин выделений из влагалища у женщин детородного возраста. Он часто не диагностируется, особенно на этапе первичной медицинской помощи, и может быть ошибочно принят за вульвовагинальный кандидоз (молочницу). При отсутствии лечения он может привести к различным осложнениям, в том числе возникающим при проведении внутриматочных манипуляций, а также к психосексуальным проблемам.
Ключевые положения
- Факторы риска БВ дают основания относить его к заболеваниям, передаваемым половым путем. К этим факторам относятся частая смена половых партнеров и незащищенный вагинальный половой акт. Однако доказательства передачи заболевания половым путем остаются неубедительными, поскольку не был обнаружен явный возбудитель инфекции .
- Факторы, повышающие pH (например, кровь и семенная жидкость), могут усиливать симптомы БВ.
- Частота рецидивов БВ очень высока, приблизительно у 50% женщин наблюдается рецидив после лечения однократной дозой антибактериального препарата внутрь .
- У беременных БВ может привести к преждевременным родам и самопроизвольному аборту. Тем не менее, не существует убедительных доказательств того, что скрининг и лечение беременных приводят к уменьшению нежелательных исходов .
Клинические рекомендации
- Измерение pH во влагалище — довольно простое исследование, которое дает достаточную информацию для постановки диагноза. При pH <4,5 диагноз БВ маловероятен.
- Для проведения дифференциальной диагностики всегда следует спрашивать о факторах риска заражений инфекциями, передаваемыми половым путем.
- Всегда следует выявлять у пациентки наличие симптомов воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Они могут быть следствием восходящей передачи бактерий, которые, по имеющимся данным, принимают участие в развитии БВ. Рецидивирующий БВ иногда тяжело поддается лечению, поэтому в идеале таких пациенток должны вести специалисты по сексуальному здоровью.
Патогенез
Патогенез БВ изучен не полностью. В нормальной микрофлоре влагалища доминируют лактобактерии. Они выделяют перекись водорода и молочную кислоту, которые поддерживают pH влагалища в диапазоне от 3,8 до 4,5 . Перекись водорода и молочная кислота предотвращают колонизацию влагалища другими бактериями и даже могут играть роль в уничтожении вирионов ВИЧ .
По неустановленным причинам у женщин с БВ наблюдаются снижение содержания лактобактерий и избыточный рост анаэробных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, и недавно выявленных микроорганизмов BVAB1, 2, 3 (бактерии, ассоциированные с БВ) . В результате характер выделений изменяется: они становятся жидкими, серыми, обильными, со специфическим неприятным запахом.
Насколько часто встречается заболевание?
В развитых странах у 30% женщин с неосложненными выделениями из влагалища есть БВ . У многих женщин это заболевание протекает бессимптомно. Клиническое значение бессимптомного БВ остается неясным, и лечение в данной ситуации в настоящее время рекомендуется проводить только пациенткам, которым необходимо провести инструментальные манипуляции на матке (например, прерывание беременности). Заболеваемость БВ по неясным причинам выше среди женщин афро-карибского происхождения .
Выявление на этапе первичной медицинской помощи
БВ недостаточно хорошо диагностируется на этапе первичной медицинской помощи. Многие врачи общей практики с большей уверенностью устанавливают диагноз вульвовагинального кандидоза, чем БВ . Небольшой опрос по ведению женщин с выделениями из влагалища британскими врачами общей практики и медицинскими сестрами показал следующее :
- 40% врачей общей практики или медицинских сестер начинают эмпирическое лечение выделений из влагалища противогрибковыми препаратами часто даже без осмотра.
- При регистрации проводимых консультаций в течение 4 нед:
- осмотр пациенток проводился в 60% случаев;
- анализы, выполняемые у постели больного (измерение pH) проводились в 2% случаев;
- влагалищный мазок брался в 55% случаев;
- отмечался недостаточный уровень знаний симптомов БВ по сравнению с вульвовагинальным кандидозом;
- 41% врачей общей практики считали, что недавняя смена полового партнера пациенткой должна заставить их предположить другой диагноз -например, инфекцию, передаваемую половым путем.
Факторы риска
Факторы, приводящие к повышению pH влагалища, могут спровоцировать или усугубить течение БВ. К ним относятся:
- менструация;
- контакт с семенной жидкостью в результате незащищенного полового акта;
- спринцевание, использование геля для душа, антисептических средств и шампуней .
К другим факторам, которые связаны с повышенной заболеваемостью БВ, относятся:
- этническая принадлежность (заболеваемость выше в афро-карибской популяции );
- курение;
- наличие внутриматочного контрацептива;
- новый половой партнер;
- партнер того же пола с БВ.
К возможным защитным факторам относятся:
- гормональная контрацепция;
- высокий уровень эстрогенов .
Клиническая картина
Женщины с БВ, как правило, обращаются с жалобами на выделения из влагалища — с неприятным запахом, при отсутствии симптомов раздражения вульвы. Запах может усиливаться после менструации или полового акта.
Дифференциальный диагноз
- Вульвовагинальный кандидоз. При этом заболевании pH составляет ≤4,5. Неприятного запаха обычно не бывает.
- Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis. Как и при БВ, pH составляет >4,5. Однако у пациенток с инфекциейTr. vaginalis часто имеются вагинит и цервицит, в отличие от пациенток с БВ.
- Инородное тело, например оставленный тампон или презерватив.
- ВЗОМТ.
- Инфекция, передаваемая половым путем (ИППП)).
Учебный элемент
- Пациентки с БВ могут отмечать, что их выделения имеют особенно неприятный запах непосредственно после полового акта или после менструации.
- Клинически отличить кандидоз от БВ бывает непросто, здесь может помочь измерение pH. Как правило, у пациенток с кандидозом pH ≤4,5, тогда как у пациенток с БВ pH >4,5.
- Женщины с вульвовагинальным кандидозом или Tr. vaginalis, как правило, жалуются на зуд или боль в области вульвы, что нехарактерно для БВ.
Когда и как проводить анализ
- У женщин с характерными симптомами БВ можно начинать эмпирическое лечение, не проводя осмотра или дополнительных анализов, если есть все перечисленное ниже:
- отсутствие высокого риска ИППП:
- повышенный риск: возраст менее 25 лет, новый половой партнер или более одного полового партнера за последние 12 мес;
- отсутствие симптомов других заболеваний, вызывающих выделения из влагалища (например, зуд, боль в животе, аномальное кровотечение, диспареуния или повышение температуры тела);
- пациентка не находится в послеродовом периоде, у нее не было спонтанного или искусственного прерывания беременности;
- появление симптомов не связано с проведением гинекологических операций;
- симптомы не возникли повторно и не сохраняются после лечения БВ;
- женщина не беременна.
- отсутствие высокого риска ИППП:
- Если эмпирическое лечение не подходит, диагноз неясен или женщина беременна:
- произвести осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле;
- при наличии бумажных полосок для определения pH определить pH влагалищных выделений (см. ниже);
- взять влагалищный мазок (или использовать взятый самостоятельно мазок из нижней трети влагалища) для окраски по Граму и для исключения других причин выделений:
- образцы следует поместить в транспортную среду, например среду Эймса (древесный уголь) или Стюартса (губка, наполненная жидкостью); окраска по Граму на смешанную флору, встречающуюся при БВ (часто направляется в лабораторию с пометкой «стандартный посев из половых путей»); от лаборатории следует запросить посев на трихомонады;
- при отсроченной транспортировке следует хранить мазок в холодильнике при температуре 4 °C не более 48 ч;
- при высоком риске ИППП следует также отправить мазки для анализа на хламидии и гонорею.
Обследование женщин на БВ следует проводить перед прерыванием беременности, для уменьшения частоты возникновения эндометрита и ВЗОМТ .
Как определять pH во влагалище
pH во влагалище можно определить, коснувшись полоской бумаги для определения pH материала, взятого с боковой стенки влагалища. Не следует использовать материал, взятый из канала шейки матки, где pH выше, что может дать ложный результат.
Определение pH во влагалище обладает высокой точностью и низкой специфичностью. Повышение pH во влагалище может быть связано с наличием:
- крови;
- спермы;
- лубрикантов;
- ИППП, в частности Tr. vaginalis.
Бумажный экспресс-тест pH Уотмана (Whatman) для диапазона pH от 4,0 до 7,0 (рис. слева).
Обоснование лечения
Лечение БВ следует проводить в связи с тем, что:
- многие женщины считают, что симптомы БВ оказывают негативное влияние на их качество жизни;
- без него БВ может привести к осложнениям после манипуляций на матке (установка внутриматочной спирали, прерывание беременности и гистерэктомия), в числе которых эндометрит и ВЗОМТ ;
- при беременности БВ может увеличить риск выкидыша и преждевременных родов ;
- БВ может увеличить риск заражения половыми инфекциями, в том числе ВИЧ .
Клинические рекомендации
У некоторых женщин заболевание протекает бессимптомно или наблюдаются минимальные симптомы, такие как периодические выделения с неприятным запахом, которые проходят самостоятельно. Лечение таких пациенток на сегодняшний день рекомендуется проводить только в особых случаях (например, перед установкой внутриматочного контрацептива или перед другими гинекологическими манипуляциями/операциями).
Ведение
Ведение пациенток с БВ включает простые профилактические меры и медикаментозное лечение.
Простые профилактические меры:
- не проводить спринцевание; не использовать для гигиенических целей пену для ванн, ароматизированные продукты и гель для душа;
- для гигиены половых органов использовать жидкий крем;
- использовать презерватив для уменьшения риска рецидива.
Медикаментозное лечение после постановки диагноза.
Рецидив бактериального вагиноза
Рецидив происходит почти у 50% женщин после успешного первого курса лечения . Судя по всему, наблюдается повторное размножение микрофлоры, ассоциированной с БВ, на фоне неудачных попыток восстановления нормальной молочнокислой флоры, но не вследствие развития резистентности к антибиотикам.
Рецидивирующий БВ определяется как:
- три или более эпизодов заболевания за 12 мес ;
- повторное возникновение заболевания не позднее чем через 3 мес после проведения лечения .
Рецидивирующий БВ может с трудом поддаваться лечению, поэтому при рецидивах заболевания необходимо направлять пациенток к врачу-специалисту. Рандомизированных исследований, посвященных лечению исключительно рецидивирующего БВ, не проводилось. Доказательные данные основаны на результатах клинических исследований и рекомендациях экспертов.
К современным методам лечения рецидивирующего БВ относятся :
- более длительный курс антибиотикотерапии вместо лечения однократной дозой;
- повторное лечение для профилактики симптомов, в частности до и после менструации.
Обычно нет необходимости в лечении мужчин-партнеров пациенток с БВ (при этом неясно, нужно ли одновременно проводить лечение партнерам-женщинам, хотя оно может оказаться полезным).
В отношении пациенток, которые беременны или кормят грудью, важно знать следующее.
- Заболеваемость БВ среди беременных составляет в развитых странах около 15% .
- У женщин с БВ более высокий риск позднего выкидыша или преждевременных родов по сравнению с женщинами, не имеющими этого заболевания.
- При применении антибиотиков при беременности могут наблюдаться неблагоприятные последствия (например, низкая масса тела у ребенка при рождении), поэтому их следует назначать только при явных показаниях (например, если у женщины есть симптомы или ей будет проводиться прерывание беременности ).
- В Кокрейновском обзоре 2008 г. отмечена тенденция к самопроизвольному исчезновению симптомов БВ у 25% беременных . Также было показано отсутствие уменьшения частоты преждевременных родов или выкидышей на ранних сроках у женщин, которым установлен диагноз БВ и проведено лечение на сроках после 20 нед беременности.
- Предполагалось, что лечение на сроке до 20 нед может снизить частоту преждевременных родов, но данная гипотеза требует проверки в более крупных исследованиях.
Оставить комментарий